در چه مواردی هزینه‌های بیمارستان تضمین می‌شود؟

تضمین هزینه بیمارستان یک سرویس مناسب است که به کاهش بار مالی بیماران هنگام استفاده از خدمات پزشکی کمک می‌کند، اما همه به وضوح این فرآیند و مزایای مرتبط با آن را درک نمی‌کنند.

افرادی که از خدمات تضمین هزینه بیمارستان استفاده می‌کنند شامل کلیه مشتریانی است که دارای کارت‌های مراقبت‌های بهداشتی از شرکت‌های بیمه عمر/غیرعمر هستند و بیمارستان با آنها قرارداد همکاری تضمین هزینه بیمارستان امضا کرده است.

تضمین هزینه بیمارستان یک سرویس مناسب است که به کاهش بار مالی بیماران هنگام استفاده از خدمات پزشکی کمک می‌کند، اما همه به وضوح این فرآیند و مزایای مرتبط با آن را درک نمی‌کنند.

در صورتی که مشتریان در بیمه سلامت شرکت کنند، می‌توانند از آن به موازات خدمات تضمین هزینه بیمارستان استفاده کنند.

میزان ضمانت هزینه بیمارستان به بسته بیمه و شرایط قرارداد مشتری با شرکت بیمه بستگی دارد. علاوه بر این، شرکت بیمه فقط موافقت می‌کند که هزینه خدمات پزشکی مناسب برای تشخیص و درمان وضعیت واقعی سلامت مشتری را بپردازد.

بنابراین، افراد باید شرایط قرارداد را به دقت بررسی کنند تا از دامنه حقوق خود آگاه شوند. در صورتی که حقوقشان برای آنها روشن نیست و مجبور به بستری شدن در بیمارستان هستند، می‌توانند برای کسب اطلاعات بیشتر با مشاور شرکت بیمه یا بخش ضمانت بیمارستان تماس بگیرند.

هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی هنگام استفاده از خدمات تضمین هزینه بیمارستان در بیمارستان چگونه پرداخت می‌شود؟ در پاسخ به این سوال، به گفته نماینده بیمارستان عمومی فو تو ، تمام هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی که شرکت بیمه برای مشتریان تضمین می‌کند، مستقیماً توسط شرکت بیمه به بیمارستان پرداخت خواهد شد.

مشتریان فقط باید مبلغ هزینه‌هایی را که بیش از حد یا فراتر از محدوده ضمانت قرارداد بیمه به بیمارستان (در صورت وجود) است، پرداخت کنند.

زمان لازم برای تأیید ضمانت‌نامه توسط شرکت بیمه برای مشتری طبق مقررات، برای پرونده‌های سرپایی 30 دقیقه و برای پرونده‌های بستری ظرف 24 ساعت است (مگر اینکه پرونده‌ها نیاز به ارزیابی بیشتر داشته باشند، شرکت بیمه به مشتری اطلاع خواهد داد).

با این حال، هر مرحله در فرآیند ضمانت بیمارستان مستقیماً توسط کارکنان ضمانت بیمارستان پشتیبانی می‌شود و در اسرع وقت انجام خواهد شد تا در زمان مشتریان صرفه‌جویی شود.

در چه مواردی هزینه‌های بیمارستان تحت پوشش شرکت بیمه نیست؟ همه موارد تحت پوشش بیمه، هزینه‌های بیمارستان را پوشش نمی‌دهند.

مواردی وجود دارد که هزینه‌های بیمارستان پوشش داده نمی‌شوند، به طور خاص به شرح زیر: عدم ارائه و ارائه کارت‌های بیمه کامل یا مدارک شناسایی مربوطه در صورت لزوم.

مواردی که اطلاعات کافی برای تأیید ضمانت وجود ندارد یا تأیید بیشتر لازم است. افرادی که از خدمات پزشکی در مراکزی استفاده می‌کنند که بخشی از شبکه بیمارستان/کلینیک همکار با شرکت بیمه نیستند.

افرادی که در حال درمان بیماری‌هایی هستند که قبل از شروع بیمه وجود داشته‌اند. خدمات مربوط به جراحی زیبایی/جراحی زیبایی. حوادث مربوط به مصرف الکل و مواد محرک، که مطابق با مفاد قانون نباشد.

درمان بیماری‌های مرتبط با مواد مخدر و مواد غیرقانونی. هزینه‌های درمان بیماری‌های ناشی از بلایای طبیعی، جنگ‌ها و غیره.

در مورد تعداد افرادی که در بیمه سلامت مشارکت دارند، طبق آمار وزارت بهداشت، این نرخ رو به افزایش است. تا دسامبر ۲۰۲۳، کل کشور بیش از ۹۳ میلیون نفر در بیمه سلامت مشارکت دارند که به نرخ پوشش ۹۳.۳۵٪ از جمعیت می‌رسد.

کیفیت معاینات و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت به طور فزاینده‌ای در حال بهبود است. مردم به فناوری پزشکی مدرن و بسیاری از داروهای جدید و بسیار مؤثر دسترسی دارند که به بسیاری از افراد کمک می‌کند تا بر بیماری‌ها و امراض جدی غلبه کنند.

صندوق بیمه سلامت همیشه متوازن و دارای مازاد است و به منبع مالی اساسی برای اداره مراکز معاینه و درمان پزشکی تبدیل شده و در صورت بیماری و نیاز به معاینه و درمان، از بیمه‌شدگان بیمه سلامت حمایت مالی می‌کند. بیمه سلامت، اصل تقسیم ریسک را بین بیمه‌شدگان تضمین کرده است.

از اول ژوئیه، حقوق پایه از ۱.۸ میلیون دونگ ویتنامی به ۲.۳۴ میلیون دونگ ویتنامی افزایش یافت، بنابراین مزایای بیمه درمانی بیماران تغییر کرده است.

به طور خاص، در مورد سطح مزایای بیمه درمانی، در صورتی که بیمار قبل از اول ژوئیه در بیمارستان بستری شود یا درمان خود را شروع کند، اما از اول ژوئیه مرخص شود یا درمان خود را پایان دهد و طبق مفاد قانون بیمه درمانی با هزینه یک بار کمتر از 351000 دونگ (15٪ از حقوق پایه) برای معاینه پزشکی و درمان مراجعه کند، بیمه درمانی 100٪ را پوشش می‌دهد، به این معنی که بیمار به صورت رایگان معاینه و درمان می‌شود. این رقم در مقایسه با آیین‌نامه قبلی 81000 دونگ افزایش یافته است.

در مورد پرداخت مستقیم، در صورتی که بیمار قبل از اول جولای در بیمارستان بستری شود یا درمان خود را شروع کند اما از اول جولای مرخص شود یا درمان خود را به پایان برساند، طبق مقررات عمل خواهد شد.

به طور خاص، در مورد معاینه و درمان سرپایی، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه درمانی طبق مقررات انجام می‌شود، اما نه بیشتر از 0.15 برابر حقوق پایه، معادل حداکثر 351000 دونگ ویتنامی (قبلاً 270000 دونگ ویتنامی).

در صورت معاینه و درمان بستری، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه درمانی طبق مقررات انجام می‌شود، اما حداکثر تا 0.5 برابر حقوق پایه در زمان ترخیص، معادل حداکثر 1,170,000 دونگ ویتنامی (قبلاً 900,000 دونگ ویتنامی) خواهد بود.

در صورت معاینه و درمان بستری در مراکز سطح استان و معادل آن بدون قرارداد معاینه و درمان بیمه سلامت (به جز موارد اورژانسی)، پرداخت باید بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه سلامت طبق مقررات انجام شود، اما نه بیش از ۱ برابر حقوق پایه در زمان ترخیص از بیمارستان، معادل حداکثر ۲,۳۴۰,۰۰۰ دونگ ویتنامی (قبلاً ۱.۸ میلیون دونگ ویتنامی).

در صورتی که بیمار بدون قرارداد بیمه سلامت (به جز موارد اورژانسی) برای معاینه و درمان بستری به یک مرکز مرکزی یا معادل آن مراجعه کند، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه سلامت طبق دستورالعمل انجام می‌شود، اما این مبلغ نباید بیش از ۲.۵ برابر حقوق پایه در زمان ترخیص باشد، معادل حداکثر ۵,۸۵۰,۰۰۰ دونگ ویتنامی (قبلاً ۴.۵ میلیون دونگ ویتنامی).

علاوه بر این، وزارت بهداشت همچنین تصریح می‌کند که کل پرداخت برای لوازم پزشکی برای یک بار استفاده از خدمات فنی نباید از ۴۵ ماه حقوق پایه تجاوز کند. به طور خاص، در مورد بیماری که از اول ژوئیه در بیمارستان بستری شده است، معادل آن نباید از ۱۰۵.۳ میلیون دونگ ویتنامی تجاوز کند، که قبلاً ۸۱ میلیون دونگ ویتنامی بود.

در صورتی که بیمار قبل از اول جولای در بیمارستان بستری شود یا درمان خود را شروع کند اما از اول جولای مرخص شود یا درمان خود را پایان دهد، کل مبلغ پرداختی برای لوازم پزشکی برای یک بار استفاده از خدمات فنی تا زمان پایان خدمات فنی تعیین می‌شود و هزینه در دو مقطع زمانی محاسبه می‌گردد.

به طور خاص، قبل از اول جولای: مبلغ پرداختی از ۸۱ میلیون دونگ ویتنام تجاوز نمی‌کند و از اول جولای: مبلغ پرداختی از ۱۰۵.۳ میلیون دونگ ویتنام تجاوز نمی‌کند.

نه تنها مزایای بیمه سلامت تغییر کرده است، بلکه وقتی حقوق پایه از اول جولای تغییر کند، منجر به تغییرات زیادی در سیاست‌ها، از جمله حق بیمه سلامت و مزایای شرکت‌کنندگان در بیمه سلامت نیز خواهد شد.

بر این اساس، سهم ماهانه بیمه سلامت خانواده به شرح زیر است: نفر اول ۴.۵٪ از حقوق پایه را پرداخت می‌کند؛ نفر دوم، سوم و چهارم به ترتیب ۷۰٪، ۶۰٪ و ۵۰٪ از سهم نفر اول را پرداخت می‌کنند؛

از نفر پنجم به بعد، مبلغ پرداختی ۴۰٪ از مبلغ پرداختی نفر اول است. برای دانشجویان، مبلغ پرداختی بیمه درمانی ماهانه ۴.۵٪ از حقوق پایه است (بودجه دولت ۳۰٪ را پشتیبانی می‌کند، دانشجویان ۷۰٪ را پرداخت می‌کنند).

برای دانشجویان، حق بیمه درمانی ماهانه معادل ۴.۵٪ از حقوق پایه است (بودجه دولت ۳۰٪ را پشتیبانی می‌کند، دانشجویان ۷۰٪ را پرداخت می‌کنند).