L'efficacité des inspections surprises des examens et traitements d'assurance maladie

50647a0ef6577c092546(1).jpg — Séance d'examen dans un centre d'assurance maladie. Photo : DVCC

Approche réaliste

Récemment, la Caisse d'assurance sociale (SI) de Da Nang a mené une inspection surprise dans les établissements d'assurance maladie. Cette inspection a porté sur l'approvisionnement en médicaments, produits chimiques et fournitures médicales , les services de santé, la capacité à honorer les engagements des assurés, ainsi que l'utilisation et la gestion du budget des dépenses d'assurance maladie pour l'année 2025.

Selon M. Le Van Tien, directeur adjoint de la Sécurité sociale de Da Nang , l'organisme se contente d'annoncer le plan général ; l'heure et le lieu de l'inspection sont décidés par le chef ou le chef adjoint de l'équipe. « L'équipe d'inspection choisira le lieu au hasard en montant à bord du véhicule et ne suivra pas d'itinéraire fixe afin d'éviter les préparatifs préalables », a précisé M. Tien.

Cette approche permet à l'équipe d'inspection d'appréhender la réalité. Trois types d'infractions courantes ont ainsi été constatés. Premièrement, certaines cliniques générales ne conservent pas les dossiers médicaux conformément à la réglementation ; l'agencement des urgences, des chambres des patients et des locaux techniques n'est pas conforme à la réglementation.

Deuxièmement, la gestion du matériel médical et des médicaments n'est pas conforme à la réglementation ; il existe un décalage entre les données d'évaluation du matériel médical et son utilisation réelle. Troisièmement, les ressources humaines ne sont pas garanties, notamment les médecins, qui, bien qu'inscrits à l'Ordre, sont souvent absents des établissements de santé.

Outre les inspections sur place, la Caisse d'assurance sociale de Da Nang effectue également un suivi mensuel des données afin de détecter les anomalies. Selon M. Tien, l'organisme d'assurance surveille les coûts moyens de chaque établissement et les compare par mois, par région et à l'échelle nationale.

En cas de hausse anormale de l'indice, lorsque la structure du service s'écarte des normes régionales/nationales, l'unité émet un avertissement à l'établissement et en informe le ministère de la Santé afin de coordonner l'inspection. « Cette méthode est très efficace, notamment pour les pics de coûts qui surviennent en début ou en fin de semaine », a commenté M. Tien.

Solution complète

À partir de son expérience en matière d'inspections, la Caisse d'assurance sociale de Da Nang a proposé plusieurs solutions pour améliorer l'efficacité de sa gestion. Premièrement, il est recommandé de mener régulièrement des inspections surprises au lieu de se fier uniquement à des plans périodiques.

Deuxièmement, il convient de renforcer la coordination avec le ministère de la Santé en matière d'évaluation et d'inspection. L'Assurance sociale a publié de nombreux documents proposant que le ministère de la Santé examine attentivement les ressources humaines et les équipements avant d'octroyer des autorisations aux nouveaux établissements ; parallèlement, il est nécessaire de coordonner des inspections surprises générales afin de combiner la gestion publique et l'évaluation des fonds.

Troisièmement, mettre en place un système d'alerte de données pour détecter rapidement les anomalies, permettant ainsi aux organismes de gestion de cibler les problèmes pertinents et d'éviter leur propagation. Enfin, conclure une convention de prise en charge médicale (examens et traitements) avec le soutien du ministère de la Santé garantit la transparence et la résolution rapide des litiges entre l'organisme de sécurité sociale et les établissements de santé.

M. Le Van Tien, directeur adjoint de l'assurance sociale de Danang.

M. Tien a également souligné certaines recommandations politiques à long terme : perfectionner la planification du réseau de soins de santé selon des critères de densité, de rayon et de spécialités régionales afin d’éviter des investissements généralisés ; contrôler strictement les conditions d’autorisation, renforcer les contrôles a posteriori ; promouvoir la connectivité des données afin de limiter la duplication des tests et mettre en place des politiques visant à attirer et à former des ressources humaines de haute qualité.

M. Tien a indiqué que, dans les prochains mois, l'unité continuera d'intensifier les inspections inopinées, tout en évaluant les dossiers en fonction des probabilités et des risques identifiés. « Cette première phase se concentre sur les cliniques générales et les établissements de santé privés, avant d'étendre progressivement son action aux établissements hospitaliers. Nous recommandons également au ministère de la Santé de renforcer la délégation en y intégrant davantage de personnel qualifié afin de consolider la gestion publique et l'évaluation des fonds », a-t-il ajouté.

Le modèle d'inspection surprise a donné des résultats positifs. Non seulement il permet de détecter les infractions en temps opportun, mais il incite également les établissements de santé à maintenir la qualité des services, dans le but d'assurer la transparence de la gestion des caisses d'assurance maladie.

Plus important encore, les inspections surprises rassurent les assurés, garantissent les droits des titulaires de cartes d'assurance maladie lors des examens et traitements médicaux, contribuent à améliorer la qualité du système de santé et permettent de mieux répondre aux besoins de santé de la population dans le contexte actuel.

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