Les examens et traitements ambulatoires, les examens sur demande sont toujours pris en charge par l'assurance maladie

Le décret n° 188/2025/ND-CP du gouvernement vient d'être publié, détaillant la feuille de route de mise en œuvre et les taux de prestations pour les participants à l'assurance maladie lorsqu'ils bénéficient d'un examen et d'un traitement médicaux ambulatoires, ainsi que d'un examen et d'un traitement médicaux sur demande comme prescrit dans la loi sur l'assurance maladie de 2024.

Le décret 188 a considérablement élargi les droits des personnes bénéficiant d'une assurance maladie en matière d'examens et de traitements médicaux. (Photo : DO THOA)

Ces changements élargissent considérablement les avantages pour les participants à l’assurance maladie, en particulier pour les patients ambulatoires et les patients utilisant des services à la demande.

Par rapport à avant, lorsque le décret 188 n'était pas disponible, les patients qui cherchent volontairement un traitement ambulatoire dans les hôpitaux provinciaux ou centraux (sans lettre de recommandation) ne verront pas leurs frais ambulatoires pris en charge par la caisse d'assurance maladie, sauf dans certains cas d'urgence ou d'hospitalisation dans un hôpital d'un hôpital d'un hôpital d'un autre niveau (par exemple, la caisse d'assurance maladie ne prend en charge que 40 % des frais d'hospitalisation dans un hôpital central selon la loi de 2014 sur l'assurance maladie). Cela signifie que les patients ambulatoires d'un autre niveau doivent payer tous les frais eux-mêmes.

Toutefois, conformément à la nouvelle réglementation, les patients ont droit aux prestations suivantes : La nouvelle réglementation prévoit qu'à partir du 1er janvier 2025, lors de l'examen et du traitement de patients ambulatoires dans un établissement d'examen et de traitement médical de base avec un score inférieur à 50 points ou temporairement classé comme de base, les participants à l'assurance maladie recevront 100 % de la prestation par la caisse d'assurance maladie, à l'exception des établissements d'examen et de traitement médical de base qui, avant le 1er janvier 2025, étaient déterminés par les autorités compétentes comme étant de niveau provincial ou central.

À partir du 1er juillet 2026, lorsque l'examen et le traitement ambulatoires dans un établissement d'examen et de traitement médical de base atteignent un score de 50 points à moins de 70 points, les participants à l'assurance maladie recevront 50 % de la prestation par la caisse d'assurance maladie.

À partir du 1er juillet 2026, lors de l'examen et du traitement de patients ambulatoires dans un établissement d'examen et de traitement médical de base qui, avant le 1er janvier 2025, a été déterminé par une autorité compétente comme étant de niveau provincial ou central ou équivalent à un niveau provincial ou central, les participants à l'assurance maladie recevront 50 % de la prestation par la caisse d'assurance maladie.

À partir du 1er juillet 2026, lors de l'examen et du traitement des patients ambulatoires dans des établissements d'examen et de traitement médicaux spécialisés qui ont été identifiés par les autorités compétentes au niveau provincial avant le 1er janvier 2025 conformément aux réglementations du point h, clause 4, article 22 de la loi sur l'assurance maladie, les participants à l'assurance maladie recevront 50 % du niveau de prestation par la caisse d'assurance maladie.

Les nouvelles dispositions du décret 188 ont considérablement élargi les avantages des personnes qui se soumettent à un examen et à un traitement d'assurance maladie (en particulier pour les examens ambulatoires en dehors de la zone désignée et les examens de service), tout en clarifiant les principes des avantages pour mieux protéger les droits légitimes des participants.

Les examens médicaux et les traitements à la demande sont également pris en charge par l'assurance maladie.

Le décret 188 indique également clairement le niveau des prestations pour les participants à l'assurance maladie qui se soumettent à un examen et à un traitement médical sur demande.

Plus précisément, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie qui se présentent à un examen médical et à un traitement sur demande verront la caisse d'assurance maladie payer une partie des frais d'examen médical et de traitement en fonction de l'étendue des prestations et des niveaux de prestations prévus par la loi sur l'assurance maladie.

La différence entre le coût des services d'examen et de traitement médicaux sur demande et le coût payé par la caisse d'assurance maladie doit être payée par le patient à l'établissement d'examen et de traitement médical.

Les établissements d'examen et de traitement médicaux sont responsables de garantir les ressources humaines et les conditions professionnelles, de divulguer publiquement les dépenses que les patients doivent payer en dehors du cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie, la différence de coûts et doivent informer les patients à l'avance.

Auparavant, le coût des services à la demande n'était pas du tout pris en charge par l'assurance maladie. Les patients qui choisissaient le service demandé (par exemple, consulter un professeur ou utiliser un cabinet médical) devaient en payer l'intégralité, et l'assurance maladie ne couvrait que les services figurant sur la liste standard. Désormais, la nouvelle réglementation permet à l'assurance maladie de prendre en charge le coût dans le cadre des prestations, même en cas de recours à des services à la demande.

L’ajout de cette politique est censé éliminer le « trou » dans les avantages, aidant les patients à avoir des options plus flexibles et à optimiser les avantages de la carte d’assurance maladie.

Français Partageant l'une des principales préoccupations des personnes lors de l'utilisation des services d'examen à la demande, comment les prestations d'assurance maladie sont-elles appliquées ? Le docteur spécialiste II Tran Thai Son, chef adjoint du département de planification générale de l'hôpital Bach Mai, a déclaré qu'en principe, lorsque les patients utilisent les services d'examen à la demande, l'assurance maladie paiera comme suit : Partie prise en charge par l'assurance maladie : La caisse d'assurance maladie prendra en charge les frais dans le cadre des prestations (médicaments, services techniques, frais de lit...) selon le prix prescrit par l'assurance maladie.

Paiement par le patient : Le patient paiera la différence entre le prix du service demandé et le prix indiqué par l'assurance maladie.

Pour illustrer facilement les choses, le Dr Son a donné un exemple précis de frais d'examen : les frais d'examen selon la réglementation de l'assurance maladie à l'hôpital Bach Mai sont de 50 600 VND/visite.

Le coût d'un examen à la demande (par exemple, un examen de Master ou de Spécialité I) est de 300 000 VND par consultation. Dans ce cas, le patient devra payer la différence : 300 000 VND - 50 600 VND = 249 400 VND.

Pour le montant restant de 50 600 VND, la caisse d'assurance maladie continuera de payer selon le niveau de prestations indiqué sur la carte d'assurance maladie du patient (par exemple, 80 %, 95 % ou 100 %). Le patient ne devra payer que le reste (le cas échéant).

« En matière de médicaments, il n'existe pas de concept de "médecine à la demande". Si le médicament figure sur la liste des médicaments pris en charge par l'assurance maladie, le patient bénéficiera de l'intégralité des prestations prévues par la réglementation, qu'il soit pris en charge par l'assurance maladie ou à la demande », a souligné le Dr Son.

DO THOA

Source : https://nhandan.vn/kham-chua-benh-ngoai-tru-kham-theo-yeu-cau-van-duoc-thanh-toan-bao-hiem-y-te-post901722.html