Actualités médicales du 9 juin : Augmenter les chances de survie des patients dialysés en optimisant l'accès aux vaisseaux sanguins

Augmenter les chances de survie des patients dialysés en optimisant l'accès vasculaire

C'est le contenu souligné par le professeur associé, docteur, médecin, spécialiste II Nguyen Huu Uoc, président de l'Association vietnamienne des maladies vasculaires, lors de la 4e Conférence scientifique nationale de l'Association vietnamienne des maladies vasculaires qui s'est tenue récemment à Hue.

Photo d'illustration.

L'événement a rassemblé des centaines d'experts nationaux et étrangers, faisant pour la première fois de la question de « l'accès vasculaire » pour les patients hémodialysés un sujet de discussion approfondie à l'échelle internationale.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale, la capacité de l'organisme à filtrer les toxines est totalement perdue, ce qui nécessite un traitement par substitution rénale, comme la transplantation rénale, la dialyse péritonéale ou l'hémodialyse (filtration sanguine). Parmi ces méthodes, l'hémodialyse est la plus répandue au Vietnam en raison de sa faisabilité et de son adéquation aux conditions médicales nationales.

Pour maintenir un traitement efficace, les patients ont besoin d'un accès vasculaire stable et à haut débit pour se connecter à la machine de dialyse. Si cet accès n'est pas sécurisé en raison d'une obstruction, d'une infection ou d'un débit insuffisant, la dialyse ne peut être réalisée, mettant leur vie en danger. Il existe actuellement trois principaux types d'accès vasculaire : les cathéters veineux centraux (CVC), les shunts artérioveineux autologues (FAV) et les prothèses (GAV).

Les cathéters sont généralement placés dans des endroits tels que la veine sous-clavière, la veine jugulaire ou la veine fémorale. Cependant, leur utilisation est généralement temporaire (de quelques semaines à neuf mois selon le type), en raison du risque élevé d'infection, notamment de septicémie, une complication potentiellement mortelle.

Lors de la conférence, le maître, le docteur Do Trung Dung (Département de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, hôpital général Tam Anh, Hanoi ) a déclaré que les cathéters sont toujours nécessaires dans les situations d'urgence ou lorsque la FAV ne peut pas être créée à temps.

Mais à long terme, la FAV reste la solution privilégiée. Le taux d'infection de la FAV n'est que de 0,5 à 1,5 % par patient et par an, ce qui est nettement inférieur à celui des FAV (10 à 15 %) et des cathéters conventionnels (jusqu'à 200 %).

Avec les cathéters d'inclusion, bien que le risque d'infection ait été réduit grâce à la conception à ballonnet, il reste plus élevé qu'avec les FAV et les GAV. En particulier, le risque de décès par sepsis chez les patients utilisant des cathéters d'inclusion est sept fois plus élevé qu'avec les FAV ou les GAV.

La FAV est considérée comme optimale et présente de nombreux avantages remarquables : longue durée de vie, flux sanguin stable, complications limitées et économies à long terme. Dans les cas où les vaisseaux sanguins autologues ne sont pas admissibles, les patients peuvent recourir à la création de FAV. Celle-ci peut être utilisée après 2 à 3 semaines, mais sa durée de vie est plus courte et elle est plus sujette aux complications que la FAV.

Un cas typique est celui de M. Tung (62 ans), atteint d'insuffisance rénale chronique terminale, d'hypertension et de diabète de type 2. Après trois mois de dialyse avec cathéter central, il ressent souvent un malaise et s'inquiète du risque d'infection.

Après avoir évalué l'état des vaisseaux sanguins, le médecin a pratiqué une intervention chirurgicale pour créer une FAV dans sa main. Un mois plus tard, M. Tung a utilisé la FAV pour une filtration sanguine stable et, pendant les deux années suivantes, il n'a présenté aucune complication majeure.

Une étude publiée dans la revue Medicina début 2025 a montré que le groupe de patients utilisant une FAV présentait le taux de survie le plus élevé (65,5 %) à 7 ans, contre 26,4 % dans le groupe utilisant des cathéters d'inclusion et seulement 11 % dans le groupe utilisant des cathéters conventionnels. Le risque de décès était multiplié par 2,8 avec les cathéters d'inclusion et par 5 avec les cathéters conventionnels par rapport à la FAV.

« La création précoce d'une FAV est la stratégie thérapeutique recommandée par les recommandations internationales », a souligné le Dr Dung. Le choix du type et de l'emplacement de l'accès vasculaire doit être personnalisé en fonction de l'état du patient et de son plan de traitement à long terme. Même si le patient est déjà sous dialyse par cathéter, le passage à une FAV dès que possible contribuera à réduire les complications, à améliorer l'efficacité de la dialyse et à prolonger la vie.

Les médecins préfèrent souvent créer des FAV à distance, comme au poignet, car en cas d'obstruction, il est toujours possible de créer un nouvel accès plus près. À l'inverse, créer une FAV à proximité immédiate du cœur peut compliquer la reconstruction d'un nouvel accès. De plus, une formation adéquate des techniciens et des infirmiers à la ponction de l'aiguille est essentielle pour éviter les complications telles que les anévrismes, les obstructions, les infections, etc.

L'insuffisance rénale chronique touche actuellement plus de 10 % de la population mondiale, soit 800 millions de personnes. Rien qu'au Vietnam, selon les statistiques de 2024, plus de 8,7 millions de personnes souffrent d'insuffisance rénale chronique (soit 12,8 % de la population adulte), dont environ 800 000 nécessitent une dialyse.

Chaque année, on recense environ 8 000 nouveaux cas. Cependant, plus de 80 % des patients débutent la dialyse sans accès vasculaire permanent, nécessitant des cathéters temporaires potentiellement dangereux.

Selon le professeur associé, le Dr Nguyen Huu Uoc, pour améliorer la qualité de vie et l'efficacité des traitements, le Vietnam doit investir systématiquement dans l'accès vasculaire, de la planification à la chirurgie, en passant par les soins et la maintenance. C'est l'un des domaines qui mérite une attention accrue et un développement plus important dans le système de santé moderne.

Dans un contexte d’augmentation du nombre de patients atteints d’insuffisance rénale et de pathologies complexes, l’accès vasculaire sûr et efficace est l’un des défis mondiaux majeurs.

Pour surmonter ce problème, il est nécessaire d’évoluer vers un modèle de soins complet centré sur le patient, de promouvoir l’application de technologies modernes, de développer des indices d’évaluation des fonctions d’accès standardisés et de promouvoir la coopération internationale en matière de recherche clinique pour améliorer la qualité des traitements.

La 4e Conférence scientifique nationale de l'Association vasculaire du Vietnam est un forum permettant aux experts de mettre à jour de nouvelles techniques, de partager des expériences professionnelles et de proposer des solutions pour réduire les complications et améliorer la qualité du traitement des patients dans les temps à venir.

Ignorant les calculs biliaires, une vieille femme a failli perdre la vie à cause de complications rares

Des crampes abdominales inhabituelles ont placé Mme Nguyen Thi T., 77 ans, résidant à Hanoï, dans un état critique. Son abdomen était distendu comme un tambour et elle vomissait un liquide vert. Sa famille l'a emmenée d'urgence à l'hôpital Bach Mai. Peu de gens s'attendaient à ce que la cause de complications aussi graves soit un calcul biliaire aussi petit que le bout d'un doigt, qu'elle portait depuis des années sans traitement.

Avec une constitution faible et de nombreuses maladies sous-jacentes telles que le diabète et la maladie de Parkinson, l'opération de Mme T a été un grand défi, comparé à un « jeu de vie ou de mort ».

Sous la direction du Dr Vu Xuan Vinh et de l'équipe chirurgicale expérimentée du Centre de chirurgie digestive, l'opération a été un succès complet avec deux objectifs : résoudre l'obstruction intestinale aiguë et traiter en profondeur la cause profonde, le calcul biliaire.

L'occlusion intestinale due à des calculs biliaires est une complication rare, mais extrêmement dangereuse. Elle survient lorsque les calculs biliaires présents dans la vésicule biliaire ne sont pas traités rapidement, ce qui provoque une inflammation et la formation d'une fistule entre la vésicule biliaire et le duodénum. Les calculs descendent ensuite dans l'intestin et provoquent une occlusion, principalement au niveau de l'iléon.

Cette affection représente 1 à 4 % des occlusions intestinales chez les adultes, mais peut représenter jusqu’à 25 % chez les personnes de plus de 65 ans. Chez les personnes âgées atteintes de multiples maladies sous-jacentes, cette complication rend l’état clinique plus grave et le traitement beaucoup plus compliqué.

Mme T. souffrait de calculs biliaires depuis de nombreuses années, mais n'avait jamais subi d'intervention chirurgicale. Trois jours avant son admission à l'hôpital, elle a commencé à ressentir une douleur sourde dans la région épigastrique et autour du nombril, suivie de fortes coliques accompagnées de nausées et de vomissements de liquide vert. À son admission, son abdomen était distendu et douloureux autour du nombril, mais il n'y avait aucune réaction de la paroi abdominale ni protrusion des anses intestinales.

Les médecins ont rapidement réalisé des examens d'imagerie. Le scanner abdominal a montré des images typiques d'iléus biliaire, notamment de la présence de gaz dans le canal cholédoque, une occlusion de l'intestin grêle avec des concentrations hydro-aériques et la présence d'un calcul ectopique dans la lumière intestinale mesurant environ 23 mm. Parallèlement, la paroi de la vésicule biliaire était légèrement épaissie, contenait des gaz et communiquait clairement avec le duodénum.

Immédiatement après le diagnostic d'occlusion intestinale due à des calculs biliaires et à des maladies sous-jacentes comme le diabète et la maladie de Parkinson, Mme T. a été traitée temporairement par perfusion intraveineuse, antibiotiques et sonde nasogastrique pour la stabiliser avant l'opération. Un jour plus tard, la patiente a été conduite au bloc opératoire.

Au cours de l'intervention, les médecins ont découvert que la cavité abdominale contenait environ 500 ml de liquide jaune clair et que l'intestin grêle était dilaté en raison d'une obstruction. Un calcul vert foncé, d'environ 25 mm de diamètre, a été retiré de l'intestin à environ un mètre de l'angle iléo-cæcal. La vésicule biliaire était atrophiée, adhérant au duodénum et créant une fistule d'environ 2 cm avec le bulbe duodénal.

Les chirurgiens ont pratiqué une cholécystectomie, retiré les calculs biliaires et fermé la fistule. Les résultats de la biopsie postopératoire immédiate ont confirmé une cholécystite chronique sans signe de cancer.

L'évolution postopératoire de Mme T. a été très favorable. La patiente a présenté des flatulences au bout de deux jours, une défécation au bout de trois jours, et aucun signe de fuite biliaire ou digestive n'a été observé.

Le drain sous-hépatique a été retiré au cinquième jour postopératoire. Le cas de Mme T. illustre parfaitement les conséquences d'un traitement tardif des calculs biliaires. Si l'intervention est réalisée précocement, avant que les calculs ne provoquent une occlusion intestinale ou une fistule, la patiente peut n'avoir besoin que d'une chirurgie laparoscopique mini-invasive.

Cependant, une fois que le calcul a provoqué une obstruction et des complications, la chirurgie doit être réalisée par l'abdomen, ce qui prolonge le temps de récupération et augmente le risque de complications postopératoires telles qu'une infection, une fuite biliaire, une péritonite ou de graves troubles électrolytiques.

Le Dr Nguyen Ngoc Hung, directeur du centre de chirurgie digestive de l'hôpital Bach Mai, a affirmé que le succès de ce cas n'était pas seulement dû à des techniques chirurgicales précises, mais également à la coordination synchrone entre les spécialités de l'hôpital pour évaluer de manière exhaustive les risques de maladies sous-jacentes et garantir des conditions optimales pour la chirurgie.

Selon lui, la chirurgie en cas d'obstruction intestinale due à des calculs biliaires chez les personnes âgées doit être individualisée, en fonction de l'état général, de la capacité de réanimation, de l'hémodynamique et de l'expérience de l'équipe d'anesthésie et de réanimation et du chirurgien.

D'après le témoignage de Mme T., les experts recommandent de ne pas être subjectif face aux calculs biliaires, même en l'absence de symptômes évidents. Des bilans de santé réguliers sont essentiels pour détecter précocement les calculs biliaires et les maladies apparentées, et ainsi mettre en place un plan de traitement rapide.

En cas d'apparition de signes anormaux tels que douleurs abdominales, ballonnements, vomissements ou troubles digestifs prolongés, consultez immédiatement un gastroentérologue dans un établissement médical réputé pour obtenir un diagnostic précis et un traitement adapté. L'hésitation peut aggraver la maladie et mettre la vie en danger, en particulier chez les personnes âgées présentant de nombreuses pathologies sous-jacentes.

La chirurgie endoscopique cardiaque mini-invasive améliore la qualité de vie des patients

L'hôpital cardiaque de Hanoi vient de réaliser avec succès une chirurgie endoscopique totale pour remplacer simultanément la valve aortique et la valve mitrale, en remplacement de la précédente chirurgie ouverte par le sternum. Cette technique est très complexe en raison de l'exiguïté du champ opératoire, exigeant des médecins minutieux et précis à chaque intervention.

Cette intervention chirurgicale spéciale a été retransmise en direct du bloc opératoire lors du séminaire scientifique « Chirurgie valvulaire cardiaque mini-invasive avancée : où sont les limites ? » qui s'est tenu récemment à l'hôpital cardiaque de Hanoi. Cet événement vise à mettre à jour les nouvelles techniques et à partager les expériences en matière de chirurgies valvulaires cardiaques complexes, améliorant ainsi la qualité des traitements et l'efficacité des interventions cardiovasculaires pour les patients.

L'organisation d'un programme international au sein même du bloc opératoire de l'hôpital témoigne du développement remarquable des compétences professionnelles et de l'intégration à la médecine moderne. C'est également une occasion précieuse pour les médecins vietnamiens d'acquérir des techniques avancées et d'aborder les tendances thérapeutiques modernes en chirurgie cardiaque mini-invasive.

Le professeur associé, Dr Nguyen Sinh Hien, directeur de l'hôpital cardiaque de Hanoi, a souligné que la chirurgie cardiaque mini-invasive n'est pas seulement une avancée technique mais aussi une transformation de la philosophie de traitement, se concentrant sur le patient tout en ouvrant de nouvelles limites à explorer et à surmonter.

La chirurgie mini-invasive présente de nombreux avantages remarquables, tels qu’une durée d’intervention raccourcie, une récupération rapide du patient et un risque réduit de complications.

L'intervention a été réalisée chez un homme de 70 ans présentant une régurgitation aortique et une régurgitation mitrale sévères. Bien que les deux valves soient situées assez loin l'une de l'autre, les médecins les ont remplacées par une petite incision dans la paroi thoracique, sans ouvrir le sternum.

La chirurgie cardiaque mini-invasive est définie comme une chirurgie à cœur ouvert par de petites incisions, sans scier l'intégralité du sternum et est divisée en plusieurs niveaux allant de la non-endoscopie, assistée par endoscopie à l'endoscopie complète.

Auparavant, les remplacements de doubles valves cardiaques nécessitaient souvent une intervention chirurgicale ouverte avec une large incision, une longue convalescence et un risque élevé d'infection. Cependant, grâce aux techniques endoscopiques modernes, la durée de l'intervention est considérablement réduite, les patients récupèrent plus rapidement et les complications telles que l'ostéomyélite due à la séparation du sternum sont évitées.

Le professeur associé, le Dr Hien, a également déclaré que cette méthode est particulièrement adaptée aux personnes âgées, car leur sternum est souvent mou, facilement endommagé et difficile à cicatriser. Après une chirurgie laparoscopique, les patients peuvent sortir de l'hôpital après seulement une semaine, contre deux à trois semaines pour une chirurgie ouverte traditionnelle.

Pour réaliser avec succès des interventions chirurgicales aussi difficiles, il faut, outre les compétences du chirurgien, une coordination harmonieuse de l'équipe d'anesthésie et de réanimation, du personnel exploitant la machine cœur-poumon artificiel et le soutien d'équipements spécialisés modernes.

L'hôpital cardiaque de Hanoi effectue environ 2 300 opérations à cœur ouvert et environ 900 opérations mini-invasives chaque année, ce qui en fait le premier hôpital du pays en termes de nombre d'opérations cardiaques.

L'hôpital étudie et applique également des méthodes de réparation des valves cardiaques au lieu du remplacement des valves, contribuant ainsi à préserver les valves naturelles, à réduire le besoin d'anticoagulants et à améliorer la qualité de vie des patients.

Cette conférence proposait non seulement des présentations, mais aussi six chirurgies endoscopiques mini-invasives de valves cardiaques réalisées directement au bloc opératoire. Plus de 20 médecins internationaux venus de Singapour, de Thaïlande, de Malaisie, d'Indonésie et des Philippines y ont participé.

C'est la quatrième fois que l'hôpital cardiaque de Hanoi organise une conférence internationale pour présenter les méthodes chirurgicales mini-invasives, démontrant ainsi sa détermination à améliorer les capacités professionnelles, à mettre à jour les techniques modernes et à coopérer à l'échelle internationale.

Le professeur associé, le Dr Nguyen Sinh Hien, a affirmé que l'application de techniques de chirurgie cardiaque endoscopique mini-invasive est une tendance de développement inévitable de la médecine moderne, contribuant à raccourcir le temps de récupération, à réduire la douleur et les complications, améliorant ainsi la qualité de vie des personnes atteintes de maladies cardiovasculaires.

Source : https://baodautu.vn/tin-moi-y-te-ngay-96-tang-co-hoi-song-cho-benh-nhan-chay-than-nho-toi-uu-duong-vao-mach-mau-d300013.html