מניעת "איטיות" בתגמולי ביטוח - חלק 3: סוכנים "סופגים" תיקים, לקוחות ממתינים בעייפות

כאשר החליטו להגיש תביעת ביטוח עבור אשתו המרותקת למיטה, הופתעו בני המשפחה לגלות שסוכן הביטוח החזיק במסמכים במשך 5 שנים מבלי להגישם לחברה.

הלקוח נלקח על ידי משפחתו לבדיקת בריאות, לאחר שנים רבות של סבל משבץ מוחי ושיתוק - צילום: בונג מאי

לאחר שלא קיבל פיצוי ביטוח כאשר אשתו הייתה משותקת ומרותקת למיטה, לאחר הדרכת מומחה, החליטה משפחת הלקוח לעבור הליך תביעת ביטוח עבור אשתו והופתעו לגלות שסוכן הביטוח החזיק במסמכים במשך 5 שנים ולא הגיש אותם לחברה.

ראוי לציין כי במהלך 5 השנים שהלקוח מרותק למיטה, משפחת הלקוח עדיין צריכה לשלם פרמיות ביטוח רגילות.

כאשר נבדקה תביעת הביטוח, חברת הביטוח סירבה להחזיר את הפרמיה ששילמה משפחת הלקוח ב-5 השנים האחרונות.

הסוכן שמר את התיק במשך 5 שנים, ולא הגיש אותו לחברת הביטוח

מוקדם בבוקר, כשהוא נדחק בין הקהל הצפוף בבית החולים נגוין טראי (מחוז 5, הו צ'י מין סיטי), מר הונג החזיק ערימת רשומות רפואיות, כשאשתו נדחפה על ידי כלתה בכיסא גלגלים לצידו, כדי לבקש את הליך הערכת שיעור הנכות.

מר הונג שיתף אותנו כשאשתו נכנסה לחדר כדי לראות את הרופא לקבלת עזרה, וסיפר שאשתו עברה שבץ מוחי לפני 5 שנים. צד שמאל של גופה היה משותק, מרותקת למיטה, אובדן זיכרון, פה עקום, שלא לדבר על סוכר גבוה בדם.

באותו זמן, המשפחה דיווחה על מצבו של המטופל לסוכן ביטוח בשם הואנג אן. אדם זה הגיע לבקר ולקח את כל הרשומות הרפואיות של המטופל הביתה. לאחר זמן מה, סוכן הביטוח הודיע ​​​​כי המטופל עבר שבץ מוחי ולא יהיה מכוסה על ידי הביטוח.

לאחר שנים רבות של סבל, בהדרכת איש מקצוע, החליט מר הונג לאחרונה להגיש תביעה לפיצויים עבור אשתו. בשלב זה, מר הונג נדהם לגלות שהסוכנות החזיקה במסמכים במשך 5 שנים מבלי להגישם לחברה.

על פי נתונים שאסף הכתב, בשיחה עם סוכן הביטוח, מר הונג תהה שכאשר אשתו חלתה לראשונה, הוא אסף את הרשומות הרפואיות שלה ומסר אותן לה, אך מדוע הסוכן לא הגיש אותן לחברת הביטוח.

הסוכן הסביר: "כי אני שלחתי את זה, אבל שלך לא כיסה מחלה קשה (...), אז לא שילמנו. זה אומר שקנינו רק "שקט נפשי לכל החיים"". השיחה הסתיימה כי הסוכן אמר שהוא לא שם ויתקשר מאוחר יותר.

בשיחה אחרת, הוא ובתו שאלו גם מדוע הרשומות הרפואיות של הלקוח לא "הועברו" בחזרה לחברה. הסוכן ציין סיבות רבות כפי שנחקר ו"נשאל לעיל", משום שהלקוח לא רכש את המוצר הנוסף - ביטוח בריאות.

"זה דורש הלוך ושוב, בדיקה רפואית וכל מיני דברים", אמר סוכן הביטוח ואז אישר. "אם הייתי יכול לעשות את זה, הייתי עושה את זה בשבילך. זה הכסף של החברה". איש הביטוח הוסיף: "היו כאן כל כך הרבה מקרים".

לקוחות מתקשים לתבוע ביטוח

לדברי מוכר הביטוח, "עד שיהיה סיכון והכסף לא יתקבל", הוא ייקח אחריות, לאחר מכן ייתן דוגמה למקרה בו לקוח נפטר ומשפחתו קיבלה את תגמולי הביטוח במהירות. "מאז אנחנו גרים יחד" - מוכר הביטוח אישר את הקשר, וביקש ממר הונג ומשפחתו לסמוך עליו.

"מוכרת הביטוח ואשתה הן חברות, לא בקיאות וחלשות במקצוע. הייתי צריך לקבל את מה שהמוכרת אמרה, אבל הרגשתי טינה רבה בתוכי. בהיותי חולה ומרותקת למיטה, לא רק שלא קיבלתי פיצויים אלא גם הייתי צריך להמשיך לשלם פרמיות ביטוח. איך יכולתי לשאת את זה? הייתי כל כך כועס!", מר הונג התרעם.

לאחר שנים רבות של טיפול, הגיע המזל בתחילת 2024, כאשר האישה התאוששה בהדרגה, פניה ערות מעט יותר. אך היא עדיין הייתה חלשה, נאלצה להשתמש בכיסא גלגלים, ללבוש חיתולים כדי להשתין, ולעתים קרובות שכחה את יקיריה.

לאחר שעיתון Tuoi Tre דיווח על התקרית, חברת הביטוח Prudential הוציאה מכתב הפניה למר הונג לקחת את אשתו לבדיקה רפואית. עד סוף נובמבר 2024, 5 שנים לאחר התקרית, סוכנות הבדיקות הרפואיות קבעה כי הלקוח סבל מפגיעה גופנית בשיעור של 82%, ועומד בתנאים לקבלת גמלת נכות מלאה לצמיתות.

בתגובה לעיתון Tuoi Tre באמצע דצמבר 2024, אמרה פרודנשל כי בהתבסס על תוצאות הבדיקה הרפואית, החברה הסכימה לשלם ללקוח גמלת נכות קבועה מלאה (100 מיליון דונג וייטנאמי).

בשיחה שקיימה לאחרונה, אמרה סוכנת הביטוח שהיא רואה באשתו של מר הונג "אחותה האמיתית", "כמו קרובי משפחה בדם".

אדם זה הודה: "הטעות שלי הייתה שלא הגשתי את הרשומות הרפואיות. טעיתי, אני מקבל את הטעות שלי." סוכן הביטוח הביע את רצונו לפתור את העניין במהירות בצורה חלקה ו"לנקות אותו" כדי שיוכל לחגוג את ט. אם חברת החשמל תמשיך להתקשר הלוך ושוב, יהיה קשה לעשות עסקים.

בנוגע לתלונה לפיה סוכן הביטוח קיבל מסמכים לפני 5 שנים אך לא הגיש אותם לחברה, דבר שפגע בזכויות הלקוח, בתגובה לעיתון Tuoi Tre , מסרה פרודנשל: "החברה קיבלה את התלונה, המחלקות המקצועיות מתאמות פעולה כדי לפתור אותה, מתוך מוטו של הצבת הלקוח במרכז וברוח עמידה בהוראות החוק".

מר הונג עבר את ההליכים כדי לתבוע תגמולי ביטוח עבור אשתו שלקה בשבץ והייתה משותקת במשך שנים רבות - צילום: בונג מאי

העסק אחראי כאשר הסוכן עושה טעות.

בהתאם לסעיף 128 לחוק עסקי הביטוח משנת 2022, במקרה בו סוכן מפר את החוזה, וגורם נזק לזכויותיו ולאינטרסים הלגיטימיים של הלקוח, חברת הביטוח עדיין אחראית לביצוע ההתחייבויות כפי שסוכם בחוזה הביטוח שערך הסוכן.

לפי סעיף 129, הסוכן אחראי להחזיר לחברת הביטוח את הסכומים שהחברה פיצתה ללקוחות עקב הפרותיו של הסוכן.

חולה שיתוק ממושך, חברת הביטוח דורשת ראיות נוספות

לאחר 5 שנים של התקרית, פרודנשל החליטה רשמית לשלם תגמולי ביטוח בסך 100 מיליון וונד לאשתו של מר הונג (HCMC).

עם זאת, הלקוח ביקש מהחברה גם להחזיר 50 מיליון דונג וייטנאמי (VND) בפרמיות ביטוח ששולמו בחמש השנים האחרונות, יחד עם ריבית שנצברה על תשלום זה, משום שהלקוח לקה בשבץ מוחי מאז אמצע 2019.

בנוגע לסוגיית ההחזר הזו, פרודנשל מסרה כי במהלך הדיון, הלקוח ומשפחתו הצהירו כי הלקוח היה משותק קשות (מרותק למיטה) מאז 2019.

אך עד כה, בנוסף לתוצאות ההערכה (עם החלטת התשלום הנ"ל), פרודנשל קיבלה רק סיכום של התיק הרפואי שחולץ ב-7 ביוני 2019, שאינו מתאר את מצב הפגיעה של הלקוח עם שחרורו מבית החולים: דרגת השיתוק או שיעור הנכות.

לכן, החברה תודיע על סקירת התיק/בקשה, לאחר שהלקוח יגיש רשומות רפואיות מפורטות יותר לבית החולים טונג נהאט בשנת 2019. מצד שני, החברה "תעשה גם מאמצים לאסוף מידע מפורט יותר על הרשומות הרפואיות של הלקוח בנוגע לפגיעה לצורך הערכה נוספת על מנת להבטיח את זכויותיו הלגיטימיות של הלקוח בהתאם לעקרונות תשלום תגמולי הביטוח".

בהתבסס על סיכום התיק הרפואי (7 ביוני 2019) שקיבל המדווח, בסעיף הסיכום של תהליך המחלה וההתפתחויות הקליניות, ציין בית החולים: מטופלת בת 64, שאושפזה בבית החולים עקב שיתוק פתאומי עם קושי בדיבור, שיתוק שמאלי, פה עקום, תנודות גבוהות ברמת הסוכר בדם.

סיכום תוצאות בדיקה פארא-קלינית אבחנתית: אוטם חדר ימין, חסימה של עורק מוחי קדמי ימין מקטע A2. כיוון טיפול: בדיקה חוזרת לאחר סיום נטילת תרופות, פיזיותרפיה.

הסוכן רוצה להחזיר את הפרמיות מכיסו

בשיחה שנערכה לאחרונה, בתה של הלקוחה שאלה האם הסיבה לכך היא שהסוכן אמר לחברה שאמה במצב בריאותי טוב, היא שהחברה לא החזירה את העמלה (50 מיליון דונג וייטנאמי, ששולמו מאז השבץ והשיתוק, לא כולל ריבית).

הבן הדגיש כי אמו הייתה משותקת במשך מספר שנים, ולאחר תקופה ארוכה של טיפולים, "היא כעת במצבה מעט טוב יותר". סוכן הביטוח הסביר כי הסיבה שהחברה לא החזירה את פרמיות הביטוח ששולמו בחמש השנים האחרונות נובעת מתנאי החוזה, ולא מדבריה.

בדצמבר 2024, סוכן הביטוח הביע את רצונו לקבל פיצוי, כלומר ישתמש בכספו כדי להחזיר 50 מיליון דונג וייטנאמי. אך משפחתו של מר הונג לא רצתה לקבל כסף חיצוני, הם רצו רק ללכת בדרך הרשמית, כלומר, לקבל כסף מהחברה.

מקור: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm