Asuransi kesehatan membayar pasien untuk membeli obat sendiri ketika rumah sakit kekurangan obat.

Dalam kasus apa asuransi kesehatan akan membayar ketika rumah sakit kekurangan obat?

Surat Edaran ini mengatur mengenai pembayaran langsung biaya obat dan alat kesehatan yang menjadi hak peserta jaminan kesehatan dalam rangka pemeriksaan dan pengobatan sesuai ketentuan huruf c ayat 2 dan ayat 3 pasal 31 Undang-Undang Jaminan Kesehatan pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan yang telah menandatangani perjanjian pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan dari dana jaminan kesehatan, meliputi: Hal-hal obat dan alat kesehatan yang menjadi hak peserta jaminan kesehatan; Syarat-syarat pembayaran; Tingkat pembayaran; Tata cara dan tata cara pembayaran.

Dalam hal obat dan alat kesehatan yang masuk dalam lingkup pembayaran, meliputi: Obat yang termasuk dalam Daftar Obat Langka yang diterbitkan dengan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 26/2019/TT-BYT tanggal 30 Agustus 2019 tentang Daftar Obat Langka.

Peralatan medis tipe C atau D, kecuali peralatan medis diagnostik in vitro, peralatan medis pribadi, peralatan medis dalam daftar peralatan medis yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan, diperjualbelikan seperti barang biasa sesuai dengan ketentuan Keputusan Pemerintah No. 98/2021/ND-CP tanggal 8 November 2021 tentang manajemen peralatan medis.

Terkait dengan ketentuan pembayaran, Surat Edaran Kementerian Kesehatan dengan jelas menyatakan: pada saat meresepkan obat dan menunjukkan penggunaan alat kesehatan, harus diperhatikan ketentuan-ketentuan berikut:

Pertama, tidak ada obat-obatan atau alat kesehatan karena sedang dalam proses pemilihan kontraktor sesuai dengan rencana pemilihan kontraktor yang telah disetujui dalam salah satu bentuk berikut: Pelelangan terbuka atau pelelangan terbatas atau pelelangan kompetitif atau pengadaan langsung atau pemilihan kontraktor dalam kasus khusus tetapi belum memilih kontraktor atau penawaran daring atau pengadaan daring dan telah melaksanakan penunjukan penawaran singkat sesuai dengan ketentuan Poin c, Ayat 1, Ayat 2, Pasal 23 Undang-Undang tentang Pengadaan dan Ayat 1, Pasal 94 Keputusan Pemerintah No. 24/2024/ND-CP tanggal 27 Februari 2024 yang merinci sejumlah pasal dan langkah-langkah untuk melaksanakan Undang-Undang tentang Pengadaan pada pemilihan kontraktor tetapi belum memilih kontraktor.

Sementara itu, di tempat pemeriksaan dan pengobatan medis, berkenaan dengan obat-obatan: Tidak ada obat komersial yang mengandung zat aktif yang diresepkan kepada pasien atau zat aktif yang sama tetapi dengan konsentrasi atau kandungan atau bentuk sediaan atau rute pemberian yang berbeda dan tidak dapat menggantikan resep untuk pasien; Mengenai peralatan medis: Tidak ada peralatan medis yang diresepkan untuk digunakan oleh pasien dan tidak ada peralatan medis untuk menggantikannya.

Kedua, jangan memindahkan pasien ke tempat pemeriksaan dan pengobatan lain apabila: Kondisi kesehatan atau penyakit pasien dinyatakan tidak memenuhi syarat pemindahan; Tempat pemeriksaan dan pengobatan tempat pasien diperiksa dan diobati, berada dalam status isolasi medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pencegahan dan pengendalian penyakit menular; Tempat pemeriksaan dan pengobatan tempat pasien diperiksa dan diobati merupakan tempat pemeriksaan dan pengobatan khusus.

Ketiga , tidak dimungkinkan untuk melakukan pemindahan obat-obatan dan alat kesehatan antarfasilitas pemeriksaan dan perawatan medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan untuk kepentingan peserta jaminan kesehatan.

Keempat, obat-obatan dan alat kesehatan yang diresepkan dan ditunjukkan harus sesuai dengan ruang lingkup profesi tempat pemeriksaan dan pengobatan kesehatan dan biaya pemeriksaan dan pengobatan kesehatan yang ditanggung oleh asuransi kesehatan harus dibayarkan di salah satu tempat pemeriksaan dan pengobatan kesehatan di seluruh Indonesia.

Kelima, obat-obatan dan peralatan medis yang diresepkan dan ditunjukkan harus berada dalam cakupan manfaat peserta asuransi kesehatan.

Tingkat pembayaran untuk pasien asuransi kesehatan yang membeli obat dan peralatan medis sendiri

Terkait dengan pembayaran biaya langsung, sesuai dengan arahan Surat Edaran 22, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial melakukan pembayaran langsung kepada pasien sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:

Untuk obat-obatan: Dasar perhitungan tingkat pembayaran adalah jumlah dan harga satuan yang tercantum dalam faktur yang dibeli oleh pasien di tempat usaha farmasi. Apabila obat tersebut memiliki ketentuan mengenai tarif dan ketentuan pembayaran, maka tarif dan ketentuan pembayaran tersebut wajib dilaksanakan;

Untuk peralatan medis (termasuk peralatan medis yang dapat digunakan kembali): Dasar perhitungan tingkat pembayaran adalah jumlah dan harga satuan yang tercantum dalam faktur yang dibeli oleh pasien di fasilitas perdagangan peralatan medis. Apabila peralatan medis tersebut memiliki peraturan tingkat pembayaran, maka tingkat pembayaran tersebut tidak boleh melebihi tingkat pembayaran yang ditetapkan untuk peralatan medis tersebut.

Harga satuan obat dan alat kesehatan yang dijadikan dasar penetapan tingkat pembayaran, tidak boleh melebihi harga satuan yang dibayarkan terakhir kali, untuk kasus obat dan alat kesehatan yang telah memenangkan lelang di fasilitas pemeriksaan dan pengobatan tempat pasien diperiksa dan dirawat.

Dalam hal obat dan alat kesehatan tidak memenangi lelang pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan tempat pasien diperiksa dan dirawat, maka harga satuan yang dijadikan dasar penetapan tingkat pembayaran jaminan kesehatan adalah hasil pemilihan kontraktor yang sah berdasarkan urutan prioritas: Hasil pengadaan terpusat di tingkat nasional atau hasil negosiasi harga; Hasil pengadaan terpusat di tingkat daerah di wilayah tersebut;

Dan hasil seleksi kontraktor terendah pada saat pembayaran fasilitas pemeriksaan dan pengobatan kesehatan masyarakat tingkat spesialis atau dasar atau fasilitas pemeriksaan dan pengobatan kesehatan tingkat keahlian teknis yang sama di daerah;

Hasil pemilihan penawar terendah pada saat pembayaran fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis publik pada tingkat khusus atau dasar atau fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis dengan tingkat keahlian teknis yang sama di Hanoi dan Kota Ho Chi Minh.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial memotong biaya jaminan kesehatan yang dibayarkan oleh tempat pemeriksaan dan pengobatan kesehatan tempat pasien berobat sebagai berikut:

Dalam hal biaya obat dan alat kesehatan dimasukkan dalam harga pelayanan pemeriksaan dan pengobatan: Dilakukan pemotongan dari biaya pelayanan pemeriksaan dan pengobatan yang ditanggung oleh jaminan kesehatan pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan sesuai dengan tingkat pembayaran sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan angka 2 Pasal ini;

Dalam hal biaya obat-obatan dan alat kesehatan tidak termasuk dalam struktur harga pelayanan pemeriksaan dan pengobatan kesehatan, maka: Tidak dilakukan pemotongan terhadap biaya pelayanan pemeriksaan dan pengobatan kesehatan yang ditanggung oleh jaminan kesehatan fasilitas pemeriksaan dan pengobatan kesehatan;

Biaya obat-obatan dan peralatan medis yang dibayarkan langsung oleh Badan Jaminan Sosial kepada pasien dihitung dalam perkiraan fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis.

Dalam Surat Edaran Kementerian Kesehatan tersebut secara tegas disebutkan: Pasien atau kuasa hukum pasien bertanggung jawab atas keabsahan dan kelengkapan berkas permohonan pembayaran langsung.

Dalam Surat Edaran tersebut, Kementerian Kesehatan secara tegas menyatakan: Dinas Kesehatan provinsi dan kabupaten/kota bertanggung jawab menyelenggarakan penyebarluasan, penyebaran, pemeriksaan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan Surat Edaran ini sesuai dengan kewenangannya; melakukan penguatan pembinaan, pemeriksaan, dan pengawasan pengadaan untuk menjamin ketersediaan obat dan alat kesehatan untuk pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan yang menjadi kewenangannya; melakukan tindakan penanganan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan terhadap fasilitas pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan yang tidak memenuhi persyaratan sesuai izin pemeriksaan dan pengobatan dan kontrak pemeriksaan dan pengobatan jaminan kesehatan yang telah ditandatangani terkait pengadaan obat dan alat kesehatan.

Sumber: https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html