Pemeriksaan medis masih ditanggung oleh asuransi kesehatan.

Hal ini tampak paradoks, tetapi merupakan kenyataan di banyak rumah sakit: ketika pasien mendaftar untuk layanan pemeriksaan medis, mereka masih ditanggung sebagian biaya asuransi kesehatan tergantung pada kategori yang dipilih.

Pasien yang menerima pemeriksaan dan perawatan medis sesuai permintaan, dengan penggantian biaya dari dana asuransi kesehatan sesuai batas pertanggungan mereka, memiliki akses yang lebih luas ke layanan berkualitas tinggi dengan biaya yang lebih rendah bagi pasien. - Foto: DUYEN PHAN

Sejak kebijakan ini mulai berlaku pada tanggal 1 Juli, Undang-Undang Asuransi Kesehatan menetapkan bahwa rumah sakit harus secara publik mengungkapkan biaya layanan dan memberi tahu pasien terlebih dahulu tentang perbedaan biaya apa pun.

Menurut Kementerian Kesehatan , kebijakan ini akan meningkatkan manfaat bagi pasien; pada saat yang sama, kebijakan ini akan mendorong transparansi karena pasien akan mengetahui dengan jelas bagian biaya yang ditanggung oleh asuransi kesehatan dan bagian yang harus mereka bayar sendiri, sehingga membantu mereka untuk secara proaktif memilih layanan medis yang tepat.

Untuk memastikan transparansi dan penggunaan sumber daya yang rasional untuk melayani pasien, fasilitas kesehatan perlu menetapkan dan mengungkapkan secara publik jadwal biaya yang jelas sesuai dengan pedoman dan peraturan Kementerian Kesehatan. Upaya komunikasi harus sistematis, mengklarifikasi peraturan pembayaran bersama dan pembayaran langsung, kondisi pembayaran, dan tingkat cakupan asuransi kesehatan tertentu.

Dr. Vo Hong Minh Phuoc (Wakil Direktur Rumah Sakit Onkologi Kota Ho Chi Minh)

Asuransi menanggung biaya lebih dari 40.000 - 50.000 VND per kunjungan untuk layanan medis.

Mengingat lamanya waktu tunggu untuk pemeriksaan yang ditanggung asuransi kesehatan, banyak pasien, bahkan mereka yang memiliki asuransi kesehatan, memilih layanan medis swasta untuk menghemat waktu perjalanan dan akomodasi. Banyak pasien tidak menyadari bahwa mendaftar untuk layanan medis swasta masih memungkinkan asuransi kesehatan untuk menanggung sebagian biaya mereka.

Baru-baru ini, Ibu DTKD disarankan oleh dokter di rumah sakit tersier di Kota Ho Chi Minh untuk menjalani operasi karena cedera tangan. Namun, karena banyaknya pasien dan jadwal operasi yang ditanggung asuransi kesehatan sudah penuh, dan karena kondisinya tidak akut, beliau diberitahu untuk menunggu setengah bulan agar operasi tersebut ditanggung oleh asuransi kesehatan.

"Jika saya menjadwalkan operasi di luar jam kerja seperti yang diminta, saya akan membayar 8,5 juta VND, bukan 3 juta VND untuk operasi yang ditanggung asuransi kesehatan. Dari jumlah tersebut, 5,5 juta VND adalah biaya layanan tambahan untuk operasi di luar jam kerja, sedangkan asuransi kesehatan menanggung biaya obat-obatan dan kamar," kata Ibu D.

Setelah memiliki asuransi kesehatan sejak tahun 2018, Ibu BN (30 tahun, tinggal di Kota Ho Chi Minh) memutuskan untuk beralih ke perawatan prenatal swasta di Rumah Sakit Tu Du setelah beberapa kunjungan sebelumnya yang ditanggung oleh asuransi kesehatan mengakibatkan waktu tunggu yang terlalu lama.

Saat tiba waktunya melahirkan di akhir tahun 2024, ia juga memilih layanan persalinan "kelas bisnis", dengan biaya kamar pribadi sebesar 1 juta VND per hari.

Meskipun memilih layanan swasta, yang mengejutkan, saat keluar dari rumah sakit, Ibu N. masih menerima lebih dari 2 juta VND dari asuransi kesehatannya, dari total 18 juta VND yang mencakup semua biaya. "Baru saat keluar dari rumah sakit saya mengetahui bahwa meskipun saya memilih paket persalinan swasta dan menginap di kamar pribadi, asuransi kesehatan saya masih menanggung hampir 15% dari total tagihan rumah sakit," ungkap Ibu N.

Sementara itu, Bapak Pham Van Thang (34 tahun, dari provinsi Ninh Binh ) mengatakan bahwa ia telah mengikuti asuransi kesehatan selama 4 tahun, dan meskipun ia telah beberapa kali ke rumah sakit untuk pemeriksaan, ia belum pernah menggunakan kartu asuransi kesehatannya.

"Saya kebanyakan memilih layanan medis swasta karena pelayanannya lebih cepat, sebab waktu tunggu di klinik asuransi kesehatan sangat lama. Sekarang, layanan swasta juga ditanggung, meskipun hanya sedikit, yang sedikit membantu, dan itu merupakan keuntungan tambahan dari keikutsertaan dalam asuransi kesehatan," kata Thang terus terang.

Menurut investigasi surat kabar Tuoi Tre , biaya layanan medis yang ditanggung asuransi kesehatan di fasilitas kesehatan saat ini berkisar antara 33.000 hingga 50.000 VND. Untuk layanan medis berdasarkan permintaan, harganya berkisar antara 200.000 hingga 400.000 VND, tergantung pada fasilitas kesehatan, tingkat keahlian, dan pilihan spesialis.

Sebagai contoh, di Rumah Sakit Bach Mai (Hanoi), harga pemeriksaan medis yang ditanggung asuransi kesehatan adalah 50.600 VND per kunjungan; harga pemeriksaan pribadi oleh pemegang gelar magister atau dokter adalah 300.000 VND per kunjungan; oleh dokter dengan gelar PhD atau spesialis tingkat II adalah 350.000 VND per kunjungan; dan oleh profesor, profesor madya, atau dokter senior adalah 400.000 VND per kunjungan.

Oleh karena itu, ketika menerima perawatan medis sesuai permintaan, peserta asuransi kesehatan yang memilih untuk menemui spesialis akan mendapatkan penggantian biaya sebesar 50.600 VND per kunjungan, dengan biaya sisanya ditanggung oleh pasien.

"Ini berarti bahwa jika seorang dokter dengan gelar magister mengenakan biaya konsultasi sebesar 300.000 VND, pasien harus membayar 249.400 VND. Selain itu, untuk layanan teknis lainnya seperti USG, tes laboratorium, operasi, biaya kamar rumah sakit, dll., pasien juga akan ditanggung oleh asuransi kesehatan sesuai peraturan dan harus membayar selisih sisanya," jelas seorang dokter.

Pasien yang memiliki asuransi kesehatan mengantre menunggu giliran di Rumah Sakit Distrik 7, Kota Ho Chi Minh, pada 2 Juli 2025 - Foto: TU TRUNG

Bagaimana asuransi kesehatan menanggung biayanya?

Berbicara kepada surat kabar Tuoi Tre, Ibu Nguyen Thi Thu Hang, wakil direktur Departemen Asuransi Sosial Wilayah 27, mengatakan bahwa pembayaran asuransi kesehatan untuk layanan di fasilitas medis telah ada sejak lama, tetapi hanya tercermin dalam surat edaran tentang tarif pembayaran asuransi kesehatan.

Secara spesifik, pada tahun 2024, pembayaran asuransi sosial didasarkan pada Surat Edaran 22/2023/TT-BYT tanggal 17 November 2023. Pasal 5, poin 7 menetapkan bahwa dalam kasus di mana individu memiliki kartu asuransi kesehatan dan menggunakan layanan pemeriksaan dan pengobatan medis sesuai permintaan, dana asuransi kesehatan akan mengganti biaya dalam lingkup manfaat, dengan tingkat manfaat sebagaimana yang ditentukan oleh Undang-Undang Asuransi Kesehatan dan pedoman pelaksanaannya.

Mulai 1 Januari 2025, Surat Edaran 22/2023/TT-BYT tidak lagi berlaku, dan isi ini akan diatur oleh Pemerintah melalui Keputusan Pemerintah 02/2025/ND-CP tanggal 1 Januari 2025, Pasal 1, Poin 1 (berlaku mulai 1 Januari 2025).

Individu yang memiliki kartu asuransi kesehatan dan mencari perawatan medis atas permintaan akan ditanggung biayanya oleh dana asuransi kesehatan sesuai dengan hak mereka (jika ada), sebagaimana diatur dalam Pasal 22 Undang-Undang Asuransi Kesehatan. Selisih antara harga layanan medis atas permintaan dan jumlah yang ditanggung oleh dana asuransi kesehatan akan dibayar oleh pasien.

Fasilitas layanan kesehatan bertanggung jawab untuk memastikan ketersediaan staf yang memadai, kualifikasi profesional, peralatan medis, dan penyediaan layanan sesuai dengan kontrak yang ditandatangani dengan lembaga asuransi sosial. Mereka juga harus secara terbuka mengungkapkan biaya apa pun yang harus dibayar pasien di luar cakupan pertanggungan mereka, serta tingkat manfaat asuransi kesehatan dan perbedaan biaya apa pun, dan harus memberi tahu pasien terlebih dahulu.

Menjelaskan lebih lanjut mengenai hal ini, Ibu Vu Nu Anh, Wakil Direktur Departemen Asuransi Kesehatan (Kementerian Kesehatan), mengatakan bahwa orang-orang yang memiliki kartu asuransi kesehatan yang mencari pemeriksaan dan perawatan medis atas permintaan akan mendapatkan penggantian biaya dari dana asuransi kesehatan sesuai dengan hak mereka, sebagaimana diatur dalam Pasal 22 Undang-Undang Asuransi Kesehatan.

Dalam kasus ini, selisih antara biaya layanan medis sesuai permintaan dan jumlah yang ditanggung oleh asuransi kesehatan dibayar oleh pasien.

"Ini berarti bahwa meskipun peserta asuransi kesehatan mencari perawatan medis atas permintaan, dana asuransi kesehatan tetap akan menanggung biayanya sesuai dengan peraturan tentang harga pemeriksaan dan perawatan medis asuransi kesehatan. Selisih antara harga perawatan medis atas permintaan dan harga yang ditanggung oleh asuransi kesehatan akan dibayar oleh pasien," jelas Ibu Nu Anh.

Menjelaskan peraturan ini secara lebih rinci, seorang ahli dari lembaga Asuransi Sosial Hanoi mengatakan bahwa saat ini, tingkat penggantian biaya asuransi kesehatan adalah 40%, 80%, atau 100%. Untuk perawatan rawat jalan, jika pasien pergi ke fasilitas medis selain fasilitas awal yang tertera di kartu asuransi mereka, biaya tersebut tidak akan diganti. Hanya perawatan rawat inap atau kasus darurat yang biayanya akan ditanggung sebagian oleh asuransi kesehatan.

Jika pasien mencari pengobatan di luar jaringan layanan kesehatan yang ditentukan (tanpa rujukan yang sah) di rumah sakit khusus (dahulu rumah sakit tingkat pusat) dan memerlukan perawatan rawat inap, mereka akan mendapatkan penggantian biaya sebesar 40% dari biaya perawatan rawat inap sesuai dengan tingkat manfaat pada kartu asuransi kesehatan mereka. Namun, dalam kasus perawatan rawat jalan di luar jaringan yang ditentukan di rumah sakit khusus, asuransi kesehatan tidak akan menanggung biayanya.

"Demikian pula, jika seorang pasien mencari perawatan medis di rumah sakit tingkat dasar (dahulu rumah sakit tingkat provinsi) di luar provinsi tempat pendaftaran awalnya tanpa surat rujukan, mereka hanya akan ditanggung oleh asuransi kesehatan untuk perawatan rawat inap, dengan penggantian biaya pada tingkat yang sesuai (biasanya 80% atau 100% tergantung pada manfaat yang tertera pada kartu)," jelas pakar tersebut.

Sama seperti cakupan asuransi kesehatan, untuk menerima penggantian biaya pemeriksaan dan perawatan medis yang diminta oleh pasien, pasien juga perlu memastikan bahwa mereka memenuhi persyaratan rujukan untuk menerima tingkat penggantian biaya tertinggi yang mungkin.

Ringkasan: XM

Kebijakan ini telah berlaku selama bertahun-tahun.

Ini adalah pernyataan seorang ahli dari Departemen Asuransi Kesehatan. Menurut Keputusan Nomor 85 Tahun 2012, individu yang memiliki kartu asuransi kesehatan akan mendapatkan penggantian biaya pemeriksaan dan pengobatan medis dari dana asuransi kesehatan sesuai tarif yang ditetapkan. Selisih antara biaya pemeriksaan dan tarif penggantian dari dana asuransi kesehatan dibayar oleh pasien.

Pada tahun 2019, Kementerian Kesehatan juga mengirimkan dokumen kepada Lembaga Jaminan Sosial Vietnam yang meminta implementasi penggantian biaya asuransi kesehatan untuk pemeriksaan dan pengobatan medis saat menggunakan layanan berdasarkan permintaan.

"Kementerian Kesehatan telah menerbitkan tiga dokumen panduan untuk implementasi. Namun, sebelumnya, beberapa rumah sakit mengalami kesulitan dalam menyelesaikan pembayaran dengan lembaga asuransi sosial, terutama terkait pemasangan peralatan medis milik pemerintah..."

"Oleh karena itu, dalam Rancangan Undang-Undang Asuransi Sosial yang telah direvisi ini, Kementerian Kesehatan telah mengkonsolidasikan berbagai dokumen dan memasukkannya ke dalam undang-undang untuk memastikan bahwa pedoman tersebut jelas dan koheren. Hal ini menciptakan dasar bagi pihak-pihak terkait untuk menerapkan undang-undang dan menjamin hak-hak masyarakat," kata pakar tersebut.

* Tuan Tang Chi Thuong (Direktur Departemen Kesehatan Kota Ho Chi Minh):

Terobosan dalam cakupan, target audiens, dan manfaat.

Untuk menjamin hak-hak pasien yang menerima layanan medis dengan kartu asuransi kesehatan, Kementerian Kesehatan mewajibkan fasilitas medis untuk memastikan sumber daya manusia yang memadai, kualifikasi profesional, peralatan medis, dan kemampuan untuk memberikan layanan medis sesuai dengan kontrak yang ditandatangani dengan lembaga asuransi sosial.

Selain itu, peraturan menetapkan bahwa fasilitas medis harus memastikan bahwa jumlah tempat tidur yang menyediakan layanan sesuai permintaan pada waktu tertentu tidak melebihi 20%; dan bahwa para ahli dan dokter terampil di unit tersebut mendedikasikan minimal 70% dari waktu mereka untuk memeriksa dan merawat pasien yang ditanggung oleh asuransi kesehatan.

Saya percaya bahwa sistem kebijakan asuransi kesehatan yang berlaku mulai 1 Juli merupakan terobosan dalam hal cakupan, kelompok sasaran, manfaat, dan mekanisme dukungan. Masyarakat akan mendapatkan manfaat dari banyak layanan baru, tetapi hal ini juga menghadirkan banyak tantangan yang membutuhkan persiapan yang menyeluruh dan terkoordinasi dari sektor kesehatan.

Pasien yang membayar layanan medis swasta masih mendapatkan sebagian biaya mereka ditanggung oleh asuransi kesehatan - Foto: TU TRUNG

Mengurangi beban keuangan dan memastikan hak-hak pasien dan rumah sakit.

Berbicara kepada surat kabar Tuoi Tre , Dr. Vo Hong Minh Phuoc, wakil direktur Rumah Sakit Onkologi Kota Ho Chi Minh, mengatakan bahwa fakta bahwa pasien menerima pemeriksaan dan perawatan medis sesuai permintaan dan biayanya ditanggung oleh asuransi kesehatan sesuai batas pertanggungan mereka telah meningkatkan akses ke layanan berkualitas tinggi dengan biaya lebih rendah bagi pasien.

“Kebijakan ini menciptakan rasa aman dan mendorong pilihan layanan proaktif yang sesuai dengan keuangan individu. Pada saat yang sama, kebijakan ini melindungi hak-hak peserta asuransi kesehatan, terutama mereka yang menderita penyakit kronis atau kanker yang membutuhkan layanan pengobatan,” tegas Dr. Phuoc.

Menurut Bapak Phuoc, rumah sakit tersebut kini telah menetapkan daftar harga untuk layanan berdasarkan permintaan sesuai dengan pedoman Kementerian Kesehatan, untuk memastikan bahwa daftar harga tersebut praktis dan sesuai dengan peraturan pembayaran.

Secara paralel, perlu untuk mengatur alur pasien yang rasional, mengalokasikan personel yang sesuai, menetapkan proses penerimaan terpisah untuk pasien yang memiliki asuransi kesehatan tetapi mendaftar untuk layanan swasta, dan menginformasikan pasien terlebih dahulu tentang perbedaan biaya apa pun.

Selain itu, unit tersebut juga telah melengkapi dan menandatangani adendum kontrak dengan lembaga asuransi sosial terkait penyesuaian jam kerja dan pembaruan waktu praktik dokter agar sesuai dengan waktu praktik yang terdaftar dalam sistem Departemen Kesehatan.

Pihak rumah sakit juga meningkatkan upaya komunikasinya, memberikan panduan di meja resepsionis, memposting artikel di halaman penggemarnya, dan menampilkan video pendek di berbagai area di dalam rumah sakit untuk membantu pasien memahami peraturan dan membuat pilihan yang tepat.

Di Rumah Sakit Thong Nhat, Profesor Madya Le Dinh Thanh, direktur rumah sakit, mengatakan bahwa selama bertahun-tahun, masyarakat telah dilindungi oleh asuransi kesehatan ketika menerima pemeriksaan dan perawatan medis sesuai permintaan di rumah sakit. Dan sejak 1 Juli, masalah ini telah dimasukkan dalam Undang-Undang Asuransi Kesehatan, sehingga menjadi lebih jelas dan lebih luas di fasilitas medis.

Menurutnya, rumah sakit tersebut memiliki transparansi antara berbagai area pemeriksaan, termasuk area pemeriksaan staf, area pemeriksaan asuransi kesehatan reguler, dan area pemeriksaan layanan swasta. Setiap hari, rumah sakit menerima sekitar 3.000-4.000 pasien asuransi kesehatan, sedangkan area pemeriksaan layanan swasta biasanya menangani 800-1.000 pasien. Di antara mereka yang ditanggung asuransi kesehatan, ia mencatat bahwa banyak pasien memilih opsi layanan swasta.

Sesuai peraturan, pasien yang menerima layanan medis dengan asuransi kesehatan akan mendapatkan potongan biaya yang ditanggung oleh asuransi kesehatan dan hanya perlu membayar selisih sisanya.

"Peraturan ini membantu masyarakat mengakses layanan berkualitas lebih tinggi sekaligus mengurangi sebagian beban keuangan berkat cakupan sebagian oleh asuransi kesehatan," kata Bapak Thanh.

Direktur sebuah rumah sakit di Hanoi mengatakan bahwa pada kenyataannya, beberapa rumah sakit sebelumnya telah menerapkan sistem ini, yang memungkinkan pasien untuk menggunakan kartu asuransi kesehatan mereka ketika memilih layanan pemeriksaan swasta, tetapi tidak ada peraturan yang jelas dalam undang-undang. Oleh karena itu, banyak rumah sakit belum menerapkannya, dan pasien yang memilih pemeriksaan swasta seringkali harus membayar semuanya sendiri, termasuk biaya teknis dan obat-obatan.

"Mengenai biaya pemeriksaan, perbedaan biaya awal mungkin signifikan, tetapi ketika sampai pada perawatan, tes, operasi, dan lain-lain, perbedaannya tidak akan terlalu besar. Pasien yang memilih layanan medis swasta akan melihat pengurangan pengeluaran yang cukup besar."

"Peraturan baru ini akan membawa manfaat nyata bagi pasien, terutama mereka yang sudah memiliki asuransi kesehatan tetapi tetap menginginkan layanan berkualitas tinggi; ini merupakan langkah maju yang besar," komentar orang tersebut.

Menurut banyak direktur rumah sakit, peraturan baru ini tidak hanya akan menguntungkan pasien tetapi juga rumah sakit, karena jumlah pasien yang memilih layanan swasta dapat meningkat berkat kebijakan "cakupan asuransi bahkan untuk konsultasi swasta." Hal ini akan memberikan rumah sakit sumber pendapatan sah tambahan dari selisih biaya layanan.

Direktur sebuah rumah sakit tersier di Kota Ho Chi Minh menegaskan bahwa setelah peraturan ini disahkan, rumah sakit umum akan lebih mudah menerapkannya secara transparan, membuka peluang untuk meningkatkan kualitas layanan melalui diversifikasi jenis pemeriksaan dan pengobatan medis sambil tetap memastikan manfaat asuransi kesehatan.

Secara khusus, mendorong persaingan sehat antara fasilitas publik dan swasta akan memaksa rumah sakit publik untuk berinovasi dan meningkatkan kualitas pemeriksaan dan pengobatan medis guna memenuhi harapan masyarakat yang semakin tinggi.

"Fasilitas medis ini juga akan menyeimbangkan kembali sumber daya antara dua bentuk pemeriksaan medis: layanan yang ditanggung asuransi kesehatan dan layanan swasta, menghindari kepadatan di area asuransi kesehatan dan memastikan hak-hak kedua kelompok pasien dilindungi secara lebih adil dan efektif," kata direktur rumah sakit tersebut.

XUAN MAI - DUONG LIEU - KAMIS HIEN

Sumber: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm