Peraturan tentang manfaat dan pembayaran asuransi kesehatan untuk pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan

Peraturan Pemerintah Nomor 188/2025/ND-CP mengatur secara rinci mengenai peta jalan pelaksanaan dan besaran manfaat pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan pada sarana pemeriksaan dan pengobatan dasar sebagaimana dimaksud pada Pasal 22 Undang-Undang Jaminan Kesehatan, Angka 4, Huruf e dan Huruf h.

Jika terjadi perubahan tingkat manfaat selama perawatan rawat inap, pasien bertanggung jawab untuk memberikan informasi kartu baru, dan fasilitas medis wajib memeriksa dan menerapkan tingkat manfaat baru tersebut sebelum pasien pulang. Peraturan ini bertujuan untuk memastikan pembayaran asuransi kesehatan dilakukan secara penuh dan tepat waktu sesuai dengan hak pasien dalam semua kasus. Fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis bertanggung jawab untuk memeriksa manfaat dan tingkat manfaat peserta asuransi kesehatan sebelum akhir pemeriksaan medis, perawatan, dan pemulangan.

Dibandingkan sebelumnya, ketika Peraturan 188 belum berlaku, pasien yang secara sukarela berobat jalan di rumah sakit provinsi atau pusat (tanpa surat rujukan) tidak akan menerima pembayaran biaya rawat jalan dari Dana Jaminan Kesehatan, kecuali dalam beberapa kasus gawat darurat atau rawat inap di tingkat yang salah (misalnya, Dana Jaminan Kesehatan hanya membayar 40% dari biaya rawat inap di tingkat pusat menurut Undang-Undang Jaminan Kesehatan 2014). Ini berarti pasien rawat jalan yang berobat di tingkat yang salah harus menanggung sendiri seluruh biayanya.

Foto ilustrasi

Peraturan baru ini untuk pertama kalinya memperbolehkan asuransi kesehatan membayar biaya perawatan rawat jalan sebesar 50% atau 100% tergantung pada kasusnya, menurut peta jalan.

Level 50% berarti dana asuransi kesehatan membayar setengah dari biaya dalam cakupan manfaat (misalnya, jika manfaatnya 80%, asuransi kesehatan membayar 40%, pasien membayar sisanya).

Level 100% berarti dana tersebut membayar semua biaya sesuai dengan tingkat manfaat yang tercantum pada kartu asuransi kesehatan.

Ini merupakan langkah maju yang besar: dari 0% sebelumnya, kini pasien rawat jalan yang berobat ke daerah yang salah ditanggung 50-100% biayanya dalam cakupan asuransi, sehingga mempersempit kesenjangan manfaat antara pemeriksaan dalam dan luar jalur, dan semakin dekat pada tujuan asuransi kesehatan universal yang berkeadilan.

Selain itu, sebelumnya, biaya layanan pemeriksaan kesehatan atas permintaan tidak ditanggung sama sekali oleh asuransi kesehatan. Pasien yang memilih layanan yang diminta (misalnya, pemeriksaan oleh profesor atau ruang layanan) harus membayar sendiri seluruh biayanya, sementara asuransi kesehatan hanya menanggung layanan yang tercantum dalam daftar standar.

Sekarang, peraturan baru memungkinkan asuransi kesehatan membayar sebagian biaya dalam cakupan manfaat bahkan saat menggunakan layanan medis.

Iklan Iklan

Sumber: https://baonghean.vn/quy-dinh-muc-huong-va-thanh-toan-bao-hiem-y-te-khi-kham-chua-benh-ngoai-tru-10305318.html