Mencegah 'kelambatan' dalam pampasan insurans - Bahagian 3: Ejen 'rendam' fail, pelanggan menunggu dengan letih

Ketika membuat keputusan untuk memfailkan tuntutan insurans untuk isterinya yang terlantar di katil, mereka sekeluarga terkejut apabila mendapati ejen insurans itu telah memegang dokumen tersebut selama 5 tahun tanpa menyerahkannya kepada syarikat.

Pelanggan itu dibawa keluarganya untuk membuat pemeriksaan kesihatan, setelah bertahun-tahun menghidap strok dan lumpuh - Foto: BONG MAI

Tidak menerima pampasan insurans apabila isterinya lumpuh dan terlantar di katil, selepas dibimbing oleh pakar, keluarga pelanggan mengambil keputusan untuk melalui prosedur tuntutan insurans untuk isterinya dan terkejut apabila mendapati ejen insurans telah memegang dokumen tersebut selama 5 tahun dan tidak menyerahkannya kepada syarikat.

Perlu diingat bahawa sepanjang 5 tahun pelanggan terlantar, keluarga pelanggan masih perlu membayar premium insurans biasa.

Apabila tuntutan insurans disemak, syarikat insurans enggan membayar balik premium yang telah dibayar oleh keluarga pelanggan sejak 5 tahun yang lalu.

Ejen menyimpan fail selama 5 tahun, tidak menyerahkannya kepada syarikat insurans

Pada awal pagi, berdesak-desakan di antara orang ramai yang sesak di Hospital Nguyen Trai (Daerah 5, Ho Chi Minh City), Encik Hong memegang timbunan rekod perubatan, isterinya ditolak oleh menantu perempuannya di kerusi roda di sebelahnya, untuk meminta prosedur untuk menilai kadar kecacatan.

Berkongsi dengan kami semasa isterinya masuk ke dalam bilik untuk berjumpa doktor untuk mendapatkan bantuan, Encik Hong memberitahu isterinya diserang angin ahmar 5 tahun lalu. Bahagian kiri badannya lumpuh, terlantar, hilang ingatan, mulut bengkok, apatah lagi gula dalam darah tinggi.

Ketika itu, keluarga melaporkan keadaan pesakit kepada ejen insurans bernama Hoang Anh. Orang ini datang melawat dan membawa pulang semua rekod perubatan pesakit. Selepas beberapa ketika, ejen insurans memaklumkan bahawa pesakit telah diserang angin ahmar dan tidak akan dilindungi oleh insurans.

Selepas bertahun-tahun menderita, dengan bimbingan seorang profesional, Encik Hong baru-baru ini memutuskan untuk memfailkan tuntutan pampasan untuk isterinya. Pada ketika ini, Encik Hong terkejut apabila mengetahui bahawa agensi itu telah memegang dokumen tersebut selama 5 tahun tanpa menyerahkannya kepada syarikat.

Menurut data yang dikumpul oleh wartawan, dalam perbualan dengan ejen insurans, Encik Hong mempersoalkan bahawa apabila isterinya mula-mula sakit, dia telah mengumpul rekod perubatannya dan memberikannya kepadanya, tetapi mengapa ejen itu tidak menyerahkannya kepada syarikat insurans.

Ejen itu menjelaskan: "Kerana saya menghantarnya, tetapi milik anda tidak menampung penyakit kritikal (...), jadi kami tidak membayar. Ini bermakna kami hanya membeli "Ketenangan fikiran seumur hidup"." Perbualan itu berakhir kerana ejen itu berkata dia keluar dan akan menghubungi kemudian.

Dalam perbualan lain, dia dan anak perempuannya juga bertanya mengapa rekod perubatan pelanggan tidak "ditolak" kembali kepada syarikat. Ejen memberikan banyak alasan seperti yang dikaji dan "ditanyakan di atas", kerana pelanggan tidak membeli produk tambahan - insurans penjagaan kesihatan.

"Ia menuntut berulang-alik, pemeriksaan perubatan dan segala macam perkara," kata ejen insurans itu dan kemudian mengesahkan. "Kalau saya boleh buat, saya akan buat untuk awak. Itu duit syarikat." Jurujual insurans itu menambah: "Terdapat begitu banyak kes di sini."

Pelanggan menghadapi kesukaran untuk menuntut insurans

Menurut penjual insurans itu, "sampai ada risiko dan wang tidak diterima", dia akan bertanggungjawab, kemudian memberi contoh kes pelanggan meninggal dunia dan keluarganya menerima pampasan insurans dengan cepat. "Kami telah tinggal bersama sejak itu" - penjual insurans mengesahkan hubungan itu, meminta Encik Hong dan keluarganya mempercayainya.

"Jurujual insurans dan isterinya adalah kawan, tidak berpengetahuan dan lemah dalam profesion. Saya terpaksa menerima apa yang dikatakan oleh jurujual itu, tetapi dalam hati saya sangat terkilan. Sakit dan terlantar di atas katil, bukan sahaja saya tidak mendapat pampasan tetapi saya juga terpaksa membayar premium insurans. Bagaimana saya boleh menanggungnya? Saya sangat marah!", marah Encik Hong.

Selepas bertahun-tahun menjalani rawatan, nasib datang pada awal 2024 apabila isteri beransur pulih, wajahnya agak lebih terjaga. Tetapi dia masih lemah, terpaksa menggunakan kerusi roda, terpaksa memakai lampin untuk membuang air kecil, dan sering melupakan orang tersayang.

Selepas akhbar Tuoi Tre melaporkan kejadian itu, Syarikat Insurans Prudential mengeluarkan surat rujukan untuk Encik Hong membawa isterinya menjalani pemeriksaan kesihatan. Menjelang akhir November 2024, 5 tahun selepas kejadian, agensi pemeriksaan perubatan menentukan bahawa pelanggan mengalami kecederaan fizikal sebanyak 82%, memenuhi syarat untuk menerima faedah hilang upaya menyeluruh kekal.

Menjawab akhbar Tuoi Tre pada pertengahan Disember 2024, Prudential berkata berdasarkan keputusan pemeriksaan perubatan, syarikat itu bersetuju untuk membayar faedah hilang upaya kekal keseluruhan pelanggan (VND 100 juta).

Dalam perbualan baru-baru ini, ejen insurans itu berkata dia menganggap isteri Encik Hong sebagai "kakak kandungnya", "seperti saudara kandung".

Orang ini mengaku: "Kesilapan saya tidak menyerahkan rekod perubatan. Saya salah, saya terima kesilapan saya." Ejen insurans itu menyatakan hasratnya untuk segera menyelesaikan perkara itu dengan lancar dan "membersihkannya" supaya dia dapat meraikan Tet. Kalau syarikat elektrik asyik call ke sana ke mari, susah nak berniaga.

Mengenai aduan bahawa ejen insurans menerima dokumen 5 tahun lalu tetapi tidak menyerahkannya kepada syarikat, menjejaskan hak pelanggan, sebagai respons kepada akhbar Tuoi Tre , Prudential berkata: "Syarikat telah menerima aduan itu, jabatan profesional sedang menyelaras untuk menyelesaikannya, dengan moto meletakkan pelanggan di tengah-tengah dan dalam semangat mematuhi peruntukan undang-undang."

Encik Hong melalui prosedur untuk menuntut faedah insurans untuk isterinya yang diserang angin ahmar dan lumpuh bertahun-tahun - Foto: BONG MAI

Perniagaan bertanggungjawab apabila ejen membuat kesilapan.

Menurut Artikel 128 Undang-Undang Perniagaan Insurans 2022, sekiranya ejen melanggar kontrak, menyebabkan kerosakan kepada hak dan kepentingan sah pelanggan, syarikat insurans tetap perlu bertanggungjawab untuk melaksanakan kewajipan seperti yang dipersetujui dalam kontrak insurans yang diatur oleh ejen.

Menurut Artikel 129, ejen bertanggungjawab untuk membayar balik syarikat insurans untuk jumlah yang syarikat telah membayar pampasan kepada pelanggan akibat pelanggaran ejen.

Pesakit lumpuh jangka panjang, syarikat insurans menuntut lebih banyak bukti

Selepas 5 tahun kejadian itu, Prudential baru sahaja memutuskan untuk membayar faedah insurans sebanyak 100 juta VND kepada isteri Encik Hong (HCMC).

Walau bagaimanapun, pelanggan juga meminta syarikat untuk memulangkan 50 juta VND dalam premium insurans yang telah dibayar sejak 5 tahun lalu bersama-sama faedah terakru atas pembayaran ini kerana pelanggan diserang angin ahmar sejak pertengahan 2019.

Berhubung isu bayaran balik ini, Prudential berkata, semasa perbincangan, pelanggan dan keluarganya menyatakan pelanggan itu lumpuh teruk (terlantar di atas katil) sejak 2019.

Tetapi sehingga kini, sebagai tambahan kepada keputusan penilaian (dengan keputusan pembayaran di atas), Prudential hanya menerima ringkasan rekod perubatan yang diekstrak pada 7 Jun 2019, yang tidak menerangkan status kecederaan pelanggan semasa keluar dari hospital: tahap lumpuh, atau kadar hilang upaya.

Oleh itu, syarikat akan memaklumkan tentang semakan fail/permintaan, selepas pelanggan menyerahkan rekod perubatan Hospital Thong Nhat yang lebih terperinci pada tahun 2019. Sebaliknya, syarikat "juga akan berusaha untuk mengumpul maklumat yang lebih terperinci mengenai rekod perubatan pelanggan mengenai kecederaan untuk penilaian lanjut bagi memastikan hak pelanggan yang sah mengikut prinsip pembayaran faedah insurans".

Berdasarkan ringkasan rekod perubatan (7 Jun 2019) yang wartawan terima, di bahagian ringkasan proses penyakit dan perkembangan klinikal, pihak hospital menyatakan: Pesakit wanita berusia 64 tahun, dimasukkan ke hospital akibat hemiplegia mengejut sukar bercakap, hemiplegia kiri, mulut bengkok, turun naik gula dalam darah.

Ringkasan keputusan ujian paraklinikal diagnostik: infarksi ventrikel kanan, segmen oklusi arteri serebrum anterior kanan A2. Arah rawatan: pemeriksaan semula apabila selesai ubat, terapi fizikal.

Ejen ingin membayar balik premium daripada poket

Dalam perbualan baru-baru ini, anak perempuan pelanggan itu mempersoalkan sama ada kerana ejen itu memberitahu syarikat bahawa ibunya berada dalam keadaan sihat menyebabkan syarikat itu tidak membayar balik yuran (50 juta VND, dibayar sejak strok dan hemiplegia, tidak termasuk faedah).

Anak lelaki itu menekankan bahawa ibunya telah lumpuh selama beberapa tahun, dan selepas tempoh rawatan yang panjang, "dia kini lebih baik sedikit." Ejen insurans itu menjelaskan bahawa sebab syarikat tidak membayar balik premium insurans yang telah dibayar sejak lima tahun lalu adalah disebabkan syarat kontrak, bukan kerana kata-katanya.

Pada Disember 2024, ejen insurans menyatakan keinginan mereka untuk mendapatkan pampasan, bermakna mereka akan menggunakan wang mereka sendiri untuk membayar balik 50 juta VND. Tetapi keluarga Encik Hong tidak mahu menerima wang luar, mereka hanya mahu melalui cara rasmi, iaitu menerima wang daripada syarikat.

Sumber: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm