Het voorkomen van vertragingen bij verzekeringsclaims - Deel 3: Agenten vertragen de verwerking van claims, klanten wachten direct

Toen het gezin besloot een verzekeringsclaim in te dienen voor hun bedlegerige vrouw, ontdekten ze tot hun grote schrik dat de verzekeringsagent het claimdossier al vijf jaar had bewaard zonder het naar de maatschappij te sturen.

De patiënt werd door familieleden begeleid naar een gezondheidscheck, nadat hij jarenlang aan een beroerte en verlamming had geleden. - Foto: BONG MAI

Nadat de familie geen vergoeding van de verzekering had ontvangen voor de verlamming van zijn vrouw en haar onvermogen om bedlegerig te blijven, besloten ze na overleg met een professional een claim in te dienen. Tot hun verbazing ontdekten ze dat de verzekeringsagent het claimdossier al vijf jaar in bewaring had gehouden zonder het naar de verzekeringsmaatschappij te sturen.

Het is belangrijk om te weten dat gedurende de periode van 5 jaar waarin de klant bedlegerig is, de familieleden van de klant de normale verzekeringspremies moeten blijven betalen.

Bij de beoordeling van de verzekeringsclaim weigerde de verzekeringsmaatschappij de premies terug te betalen die het gezin van de klant de afgelopen vijf jaar had betaald.

De agent bewaarde de dossiers van de verzekeringsmaatschappij 5 jaar lang zonder ze in te dienen.

Vroeg in de ochtend, te midden van de drukte in het Nguyen Trai-ziekenhuis (district 5, Ho Chi Minh-stad), hield meneer Hong een stapel medische dossiers vast, terwijl zijn vrouw in een rolstoel werd voortgeduwd door hun schoondochter, en ze informeerden naar de procedures voor het vaststellen van hun invaliditeitspercentage.

Nadat zijn vrouw naar de dokter was gegaan, vertelde meneer Hong ons dat ze vijf jaar geleden een beroerte had gehad. Ze is aan de linkerkant verlamd, bedlegerig, heeft geheugenverlies, gezichtsasymmetrie en een hoge bloedsuikerspiegel.

Destijds meldde de familie de toestand van de patiënt aan een verzekeringsagent genaamd Hoang Anh. Deze agent bezocht de patiënt en nam alle medische dossiers in ontvangst. Enige tijd later liet de verzekeringsagent hen weten dat de patiënt een beroerte had gehad en niet in aanmerking kwam voor een vergoeding van de verzekering.

Na jarenlang onrecht te hebben geleden, en met de hulp van een professional, besloot meneer Hong onlangs een schadeclaim in te dienen voor zijn vrouw. Pas toen ontdekte meneer Hong tot zijn grote schrik dat het bureau het dossier al vijf jaar had vastgehouden zonder het aan het bedrijf te overhandigen.

Volgens gegevens verzameld door verslaggevers vroeg meneer Hong tijdens een gesprek met de verzekeringsagent waarom deze de medische dossiers van zijn vrouw niet aan de verzekeringsmaatschappij had overhandigd toen ze voor het eerst ziek werd, terwijl hij ze zelf wel had verzameld.

De medewerker legde uit: "Omdat ik het heb opgestuurd, maar uw polis geen dekking voor ernstige ziekten bevatte (...), hebben we de betaling niet gedaan. Dat betekent dat er alleen een 'Levenslange Gemoedsrust'-dekking in zat." Het gesprek werd beëindigd omdat de medewerker zei dat ze niet thuis waren en later terug zouden bellen.

In een ander gesprek vroegen hij en zijn dochter ook waarom de medische dossiers van de cliënt niet naar het bedrijf werden doorgestuurd. De medewerker gaf verschillende redenen, zoals al eerder onderzocht en "hierboven gevraagd", waaronder het feit dat de cliënt geen aanvullende producten – zoals een zorgverzekering – had afgesloten.

"Ze blijven maar heen en weer vragen stellen en allerlei medische onderzoeken eisen," zei de verzekeringsagent, en voegde eraan toe: "Als ik het kon, had ik het voor u gedaan; het is bedrijfsgeld." De verzekeringsverkoper voegde eraan toe: "We hebben hier al veel van dit soort gevallen gehad."

Klanten ondervinden moeilijkheden bij het indienen van een verzekeringsclaim.

Volgens de verzekeringsagent: "Ik neem alleen verantwoordelijkheid als er een risico ontstaat en ik er geen geld voor ontvang." Hij gaf vervolgens een voorbeeld van een geval waarin een klant was overleden en de familie snel een verzekeringsuitkering had ontvangen. "Sindsdien wonen we samen," benadrukte de verzekeringsagent, waarmee hij hun relatie onderstreepte en meneer Hong en zijn familie aanspoorde hem te vertrouwen.

"De verzekeringsverkoopster en haar vrouw zijn vriendinnen; ze hebben weinig verstand van zaken en missen de nodige expertise. Ik had geen andere keus dan te accepteren wat de verkoopster zei, maar ik voelde me erg verbitterd. Omdat ik ziek in bed lig, krijg ik niet alleen geen vergoeding, maar moet ik ook nog eens verzekeringspremies blijven betalen. Hoe moet ik dat verdragen? Ik ben woedend!" zei meneer Hong boos.

Na jarenlange behandelingen kwam er begin 2024 eindelijk een lichtpuntje: zijn vrouw herstelde geleidelijk en haar gezicht werd iets alerter. Ze bleef echter zwak, had een rolstoel nodig, droeg luiers om te plassen en vergat regelmatig haar dierbaren.

Naar aanleiding van het bericht in de krant Tuoi Tre over het incident, stuurde Prudential Insurance Company een verwijzingsbrief naar de heer Hong om zijn vrouw medisch te laten onderzoeken. Eind november 2024, vijf jaar na het incident, stelde het medisch onderzoeksbureau vast dat de klant 82% lichamelijk letsel had opgelopen, waarmee hij in aanmerking kwam voor een uitkering wegens blijvende volledige invaliditeit.

In reactie op een bericht in de krant Tuoi Tre medio december 2024 verklaarde Prudential dat het bedrijf, op basis van de resultaten van de medische beoordeling, had ingestemd met het uitbetalen van de volledige en permanente arbeidsongeschiktheidsuitkering aan de klant (100 miljoen VND).

In een recent gesprek verklaarde de verzekeringsagent dat ze de vrouw van meneer Hong als haar "oudere zus" beschouwt en dat hun band net zo hecht is als die van bloedverwanten.

De persoon gaf toe: "Mijn fout was dat ik de medische dossiers niet heb ingediend. Ik zat fout en ik erken mijn fout." De verzekeringsagent gaf aan dat hij graag snel en vredig wilde worden opgelost, in de hoop dat er een pauze zou komen zodat ze Tet (het Chinese Nieuwjaar) konden vieren, aangezien de constante telefoontjes van de verzekeringsmaatschappij hun bedrijfsvoering zouden belemmeren.

Met betrekking tot de klacht dat een verzekeringsagent vijf jaar geleden documenten heeft ontvangen maar deze niet aan het bedrijf heeft overhandigd, waardoor de rechten van de klant zijn geschonden, heeft Prudential aan de krant Tuoi Tre gereageerd: "Het bedrijf heeft de klacht ontvangen en de relevante afdelingen werken samen om deze op te lossen, met als motto dat de klant centraal staat en dat de wet wordt nageleefd."

De heer Hong doorloopt de procedures om een ​​verzekeringsuitkering aan te vragen voor zijn vrouw, die een beroerte heeft gehad en al jaren verlamd is. - Foto: BONG MAI

Het bedrijf is verantwoordelijk wanneer de dealer een fout maakt.

Op grond van artikel 128 van de Wet op het Verzekeringsbedrijf van 2022 blijft de verzekeringsmaatschappij, indien een agent de overeenkomst schendt en daarmee de rechtmatige rechten en belangen van de klant schaadt, verantwoordelijk voor het nakomen van haar verplichtingen zoals overeengekomen in de door de agent geregelde en afgesloten verzekeringsovereenkomst.

Volgens artikel 129 is de agent verantwoordelijk voor het terugbetalen van alle bedragen die de verzekeringsmaatschappij aan klanten heeft uitgekeerd als gevolg van wangedrag van de agent.

Voor een patiënt met langdurige verlamming eist de verzekeringsmaatschappij aanvullend bewijs.

Vijf jaar na het incident heeft Prudential officieel besloten om een ​​verzekeringsuitkering van 100 miljoen VND uit te keren aan de vrouw van de heer Hong (Ho Chi Minh-stad).

De klant verzocht echter ook om terugbetaling van 50 miljoen VND aan verzekeringspremies die de afgelopen 5 jaar waren betaald, inclusief de opgebouwde rente, omdat de klant medio 2019 een beroerte had gehad.

Met betrekking tot deze terugbetalingskwestie verklaarde Prudential dat de klant en zijn/haar familie tijdens het gesprek hadden uitgelegd dat de klant sinds 2019 ernstig verlamd (bedlegerig) was.

Tot op heden heeft Prudential echter, afgezien van de beoordelingsresultaten (op basis waarvan de eerdergenoemde betalingsbeslissing is genomen), slechts een samenvatting van het medisch dossier ontvangen, opgesteld op 7 juni 2019. Deze samenvatting beschrijft niet de omvang van de verwondingen van de cliënt bij ontslag: de mate van verlamming of het percentage invaliditeit.

Daarom zal het bedrijf de klant op de hoogte stellen van de herziening van de claim/aanvraag nadat de klant in 2019 aanvullende gedetailleerde medische dossiers van het Thong Nhat Ziekenhuis heeft ingediend. Bovendien zal het bedrijf "er ook naar streven om meer gedetailleerde informatie uit de medische dossiers te verzamelen met betrekking tot de verwondingen van de klant voor verdere beoordeling, om ervoor te zorgen dat de rechtmatige rechten van de klant worden beschermd in overeenstemming met de beginselen van de verzekeringsuitkering."

Op basis van de samenvatting van het medisch dossier (gedateerd 7 juni 2019) die de verslaggever heeft ontvangen, heeft het ziekenhuis in het gedeelte over het ziekteproces en het klinische verloop het volgende vastgelegd: Een 64-jarige vrouwelijke patiënt werd in het ziekenhuis opgenomen vanwege plotselinge zwakte aan één kant van het lichaam, gepaard met spraakproblemen, hemiplegie aan de linkerkant, asymmetrie van het gezicht en sterk schommelende bloedsuikerspiegels.

Samenvatting van diagnostisch waardevolle paraclinische testresultaten: rechterventrikelinfarct, occlusie van het rechter voorste hersenarteriesegment A2. Behandelplan: vervolgonderzoek na afronding van de medicatie, fysiotherapie.

De agent wil de verzekeringspremies uit eigen zak terugbetalen.

Tijdens een recent gesprek vroeg de dochter van de klant zich af of de reden waarom het bedrijf de kosten (50 miljoen VND, betaald sinds haar moeder een beroerte kreeg en verlamd raakte, exclusief rente) niet had terugbetaald, was omdat de agent het bedrijf had verteld dat haar moeder in goede gezondheid verkeerde.

De dochter benadrukte dat haar moeder al enkele jaren verlamd was en dat ze zich na een lange periode van behandeling "nu pas een beetje beter voelt". De verzekeringsagent legde uit dat de reden waarom de maatschappij de premies die de afgelopen vijf jaar waren betaald niet had terugbetaald, te wijten was aan een clausule in het contract, en niet aan de woorden van de dochter.

In december 2024 gaf de verzekeringsagent aan dat hij een schadevergoeding wilde betalen, namelijk 50 miljoen VND uit eigen zak. De familie van meneer Hong wilde het geld echter niet van buitenaf ontvangen; ze wilden de officiële procedure volgen en het geld rechtstreeks van de verzekeringsmaatschappij ontvangen.

Bron: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm