Kontrowersje wokół odszkodowania pozaubezpieczeniowego z tytułu leczenia w Instytucie Medycyny Tradycyjnej

Ze względu na surowe regulacje zawarte w umowie ubezpieczeniowej, klienci, nawet jeśli nie są zadowoleni z wyników rozliczenia odszkodowania, nie mają innego wyjścia, jak się poddać i przestać narzekać.

Wiele firm ubezpieczeniowych odmawia wypłaty odszkodowań, gdy klienci leczą się w placówkach medycznych , takich jak szpitale - Zdjęcie: BONG MAI

Warunki umowy ustala firma ubezpieczeniowa. W przypadku wypadku i odmowy wypłaty odszkodowania, klient zapozna się ze szczegółami. Mimo niezadowolenia, musi je zaakceptować.

Odmowa wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia w przypadku leczenia w Instytucie Medycyny Tradycyjnej

W wywiadzie dla gazety Tuoi Tre pani Nguyen Thi Thanh Thao (53 lata, Ho Chi Minh City) powiedziała, że ​​w 2024 roku przebywała w szpitalu Instytutu Medycyny Tradycyjnej w Ho Chi Minh City i otrzymywała od Prudentialu 200 000 VND dziennie w formie opłat szpitalnych, co w sumie daje 2,8 miliona VND.

„Po wypisaniu ze szpitala, ponieważ mój stan zdrowia nie był stabilny, wróciłam na badanie kontrolne, a lekarz przyjął mnie do szpitala na dalsze leczenie” – powiedziała pani Thao. Całkowity czas trwania drugiej wizyty również wyniósł 14 dni i był to ten sam ośrodek co za pierwszym razem, ale firma ubezpieczeniowa odmówiła wypłaty odszkodowania.

Powodem jest to, że Instytut Medycyny Tradycyjnej w Ho Chi Minh City nie spełnia definicji szpitala i w związku z tym nie jest objęty ubezpieczeniem.

W odpowiedzi na incydent gazecie Tuoi Tre firma Prudential wyjaśniła, że ​​zgodnie z warunkami ubezpieczenia zdrowotnego, jakie podpisała z firmą klientka Thao, szpitale nie obejmują: szpitali/instytutów psychiatrycznych, szpitali/instytutów medycyny tradycyjnej, szpitali/instytutów leczących trąd…", niezależnie od tego, czy placówki te działają niezależnie, czy są powiązane ze szpitalem.

Zatem pod pojęciem „Szpital/Instytut Medycyny Tradycyjnej” należy rozumieć szpitale/instytuty/placówki/organizacje, które badają i leczą zgodnie z medycyną tradycyjną (na przykład Wojskowy Instytut Medycyny Tradycyjnej, Szpital Medycyny Tradycyjnej Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego , Centralny Szpital Medycyny Tradycyjnej, Szpital Tue Tinh, Instytut Medycyny Tradycyjnej w Ho Chi Minh, Szpital Medycyny Tradycyjnej w Quang Ngai)... wszystkie z nich są wyłączone z produktu ubezpieczeniowego.

Jeśli chodzi o powód pierwszej płatności, firma stwierdziła, że ​​nastąpiła pomyłka, ale mimo to nie odzyskała pieniędzy od klienta.

W rzeczywistości nie tylko Prudential, ale także wiele innych firm ubezpieczeniowych również wyklucza świadczenia, gdy klienci poddają się badaniom lekarskim i leczeniu w Instytucie Medycyny Tradycyjnej.

Na przykład klient Hoang Long (dzielnica Phu Nhuan, Ho Chi Minh City) wykupił ubezpieczenie „Manulife - Moja ukochana rodzina”, po czym w 2023 roku doznał udaru i został sparaliżowany po jednej stronie, tracąc zdolność do życia.

Po okresie składania skarg firma ubezpieczeniowa zgodziła się wypłacić panu Longowi odszkodowanie w wysokości 300 milionów VND.

Jego umowa ubezpieczeniowa obejmowała świadczenia opieki zdrowotnej (w tym opłaty szpitalne). Jednak firma ubezpieczeniowa odmówiła zwrotu kosztów związanych z jego leczeniem szpitalnym w Instytucie Medycyny Tradycyjnej (Departament Zdrowia miasta Ho Chi Minh).

Na podstawie dokumentów dostarczonych przez Instytut Medycyny Tradycyjnej, u pana Longa rozpoznano krwotok śródczaszkowy.

W szpitalu stosowana jest nowoczesna medycyna (rehabilitacja - fizjoterapia, stabilizacja ciśnienia krwi, stabilizacja poziomu cukru we krwi...) połączona z medycyną tradycyjną (tonizującą Qi, poprawiającą krążenie Qi, odżywiającą yin wątroby i nerek).

Według ustaleń śledztwa, decyzja firmy ubezpieczeniowej o odmowie wypłaty odszkodowania była słuszna, wynikająca z podpisanej umowy. Klienci nadal jednak mają wiele zastrzeżeń związanych z tym przepisem.

Inna nazwa, ten sam charakter co w szpitalu

Z medycznego punktu widzenia, odpowiadając na pytanie gazety Tuoi Tre, pan Nguyen Trong Khoa – zastępca dyrektora Departamentu Zarządzania Badaniami Medycznymi i Leczeniem Ministerstwa Zdrowia – powiedział, że z medycznego punktu widzenia funkcja instytutu jest podobna do funkcji szpitala, gdy oba posiadają licencję Ministerstwa Zdrowia na prowadzenie badań medycznych i leczenia w formie szpitala.

Na przykład w Ho Chi Minh City Instytut Kardiologii i Instytut Medycyny Tradycyjnej posiadają licencję na działalność szpitalną, dysponując łóżkami do leczenia pacjentów. Instytut Pasteura w Ho Chi Minh City, który koncentruje się na badaniach naukowych, zapobieganiu chorobom i ich kontroli, nie dysponuje łóżkami.

„Nazwa instytutu jest taka sama, jak nazwa placówki medycznej, ale nie są to wyłącznie instytuty badawcze. Po uzyskaniu licencji na działalność instytut działa w zasadzie jak szpital” – wyjaśnił pan Khoa.

W obliczu faktu, że firma ubezpieczeniowa na życie odmówiła wypłaty odszkodowania klientom po ich hospitalizacji w Instytucie Medycyny Tradycyjnej w Ho Chi Minh City, ponieważ zgodnie z umową firma pokrywała jedynie koszty leczenia szpitalnego, pan Khoa stwierdził, że firma ubezpieczeniowa na życie nie miała racji, nie zrozumiała istoty problemu i naruszyła prawa pacjenta.

Docent Nguyen Hoai Nam – były zastępca kierownika Katedry Chirurgii Klatki Piersiowej i Chirurgii Sercowo-Naczyniowej Uniwersytetu Medycyny i Farmacji w Ho Chi Minh City – powiedział, że zgodnie z systemem administracyjnym są tu jedynie szpitale i kliniki (ogólne i specjalistyczne).

Zazwyczaj licencjonowany instytut jest podobny do szpitala, tylko ma inną nazwę. Istnieją również instytuty, które koncentrują się wyłącznie na badaniach i nie zajmują się leczeniem pacjentów.

„Konieczne jest dostosowanie nazw instytutów zajmujących się badaniami i leczeniem do szpitali, aby były bardziej przejrzyste i nie naruszały praw pacjentów. Jeśli prawdą jest, że instytut zajmuje się wyłącznie badaniami, a nie badaniami i leczeniem, to firma ubezpieczeniowa ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania pacjentom” – powiedział docent Hoai Nam.

Pacjenci leczeni w Instytucie Medycyny Tradycyjnej nie otrzymują rekompensaty za świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego (produkty uzupełniające) – zdjęcie: B.MAI

Zapobiegaj spekulacjom, ale nie szkodź interesom klientów

Według źródeł Tuoi Tre, ostatnio odnotowano wiele przypadków oszustw ubezpieczeniowych związanych z odszkodowaniami za wypadki (oparzenia, złamania kości itp.), kosztami hospitalizacji (opłaty szpitalne) i chorobami krytycznymi.

W niektórych przypadkach klienci nie ujawniają swojego stanu zdrowia przed zakupem ubezpieczenia lub posługują się fałszywymi nazwiskami podczas wizyt u lekarza.

Z badania przeprowadzonego przez Insurance Association wynika, że ​​w firmach zajmujących się ubezpieczeniami na życie odsetek wniosków o wypłatę świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, które zostają wykryte jako oszukańcze i odrzucone, waha się od 3 do 8%.

Są to przypadki, w których klienci akceptują wyniki bez narzekania. Ponadto, w 0,5–3% przypadków, w których wypłacono świadczenia, występują oznaki podejrzeń, ale brakuje jednoznacznych dowodów.

Zdaniem ekspertów Akademii Ubezpieczeń i Zarządzania Ryzykiem Finansowym, należy zapobiegać spekulacjom.

Należy jednak pamiętać, że linie spekulacyjne nie pochodzą tylko od klientów, ale również od agentów ubezpieczeniowych i personelu medycznego. Dlatego firmy muszą ściśle kontrolować procesy wewnętrzne i zespoły partnerskie.

Aby zapewnić klientom i agentom spokój ducha w zakresie ubezpieczeń

Ekspert Ha Vu Hien, były zastępca dyrektora generalnego firmy oferującej ubezpieczenia na życie, powiedział, że ubezpieczenie na życie jest istotnym narzędziem wspierającym bezpieczeństwo społeczne, pomagającym osobom fizycznym i społecznościom przezwyciężać trudności finansowe w przypadku wystąpienia ryzyka.

Na przykład, gdy dom spłonie, samochód zepsuje się w wypadku lub żywiciel rodziny będzie miał problemy zdrowotne, ubezpieczenie odegra rolę w zapewnieniu rekompensaty finansowej, pomagając rodzinie ustabilizować życie, a firmie szybko wznowić produkcję.

Ponadto ubezpieczenia przyczyniają się także do tworzenia kapitału inwestycyjnego, co sprzyja cyrkulacji w gospodarce.

Pan Hien stwierdził jednak, że branża ubezpieczeniowa w Wietnamie nie rozwija się zgodnie z oczekiwaniami. Niektórzy pracownicy stosowali niewłaściwe praktyki, podważając zaufanie ludzi i sprawiając, że wielu postrzega ubezpieczenia jako branżę „oszustwa”.

Dodał, że podstawą ubezpieczeń jest zaufanie, a gdy ono zanika, nie tylko spadają przychody i zyski firmy, ale także negatywnie wpływa to na jakość usług.

Obecnie wielu klientów jest oburzonych nieuzasadnioną odmową wypłaty odszkodowań przez niektóre towarzystwa ubezpieczeniowe. Powoduje to nie tylko poczucie niepewności u klientów, ale także negatywnie wpływa na osoby pracujące w branży.

Według pana Hiena, aby poprawić swoją sytuację, klienci muszą uważnie czytać umowy, jasno rozumiejąc swoje prawa i obowiązki. Agenci ubezpieczeniowi muszą udzielać przejrzystych i kompleksowych porad, a firmy muszą dbać o jakość usług i uczciwie rozpatrywać reklamacje.

Zaproponował również utworzenie stowarzyszenia zajmującego się ochroną praw konsumentów w sektorze finansowym i ubezpieczeniowym, aby jego głos był silniejszy i bardziej obiektywny. Stowarzyszenie to musi działać niezależnie, aby chronić prawa klientów i wzmacniać zaufanie do branży ubezpieczeniowej.

Ponadto agencja zarządzająca powinna wzmocnić nadzór nad rozpatrywaniem skarg. Zaproponuj nakładanie grzywien lub tymczasowe zawieszenie działalności na przedsiębiorstwa, które bezpodstawnie opóźniają lub odmawiają wypłaty odszkodowania.

Jednocześnie konieczne jest coroczne ujawnianie informacji dotyczących skarg i jakości usług świadczonych przez towarzystwa ubezpieczeniowe.

Source: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm