Em que casos os custos de exames médicos e tratamentos do seguro de saúde são pagos diretamente?

Resumo dos casos em que os custos de exames e tratamentos médicos são pagos diretamente pelo seguro de saúde (BHYT).

Casos em que os prêmios do seguro saúde são pagos diretamente. (Fonte: SKDS)

1. Casos em que os custos de exames e tratamentos médicos do seguro de saúde são pagos diretamente.

Nos termos do inciso 2 do artigo 31 da Lei de Seguro Saúde de 2008 (alterada em 2014) e do inciso 1 do artigo 4 da Circular 09/2019/TT-BYT, os titulares do cartão de seguro saúde têm direito ao pagamento direto dos custos de exames e tratamentos médicos nos seguintes casos:

- Em clínicas e centros de tratamento médico sem contrato de seguro de saúde;

- Exame médico e tratamento não conformes com os regulamentos sobre procedimentos de exame e tratamento médico cobertos pelo seguro de saúde;

- Pacientes que participaram do plano de saúde por 5 anos consecutivos ou mais e que tiveram coparticipações em custos de exames e tratamentos médicos no ano superiores a 6 meses de salário básico (exceto em casos de autoexame e tratamento em estabelecimento médico incorreto), mas que ainda não receberam coparticipações superiores a 6 meses de salário básico;

- Caso os dados do cartão do plano de saúde não sejam fornecidos ou as informações fornecidas estejam incorretas;

- Caso o paciente não possa apresentar o cartão do plano de saúde antes da alta hospitalar, seja transferido para outro hospital durante o dia devido a uma emergência, perda de consciência ou óbito, ou caso o cartão seja perdido e ainda não tenha sido emitido um segundo cartão.

2. Nível de pagamento direto para custos de exames e tratamentos médicos do seguro de saúde

Especificamente, o Artigo 30 do Decreto 146/2018/ND-CP estipula o nível de pagamento direto para despesas com exames e tratamentos médicos cobertos pelo seguro saúde da seguinte forma:

- Caso um paciente compareça a um centro médico distrital ou equivalente sem um contrato de seguro de saúde para consulta e tratamento (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito da seguinte forma:

+ Em caso de consulta e tratamento médico ambulatorial, o pagamento é feito de acordo com os custos reais, dentro do escopo dos benefícios e das coberturas do seguro saúde, conforme a legislação, mas não excedendo 0,15 vezes o salário base no momento da consulta e do tratamento médico;

+ Em caso de internação para exame e tratamento, o pagamento é baseado nos custos reais, dentro do escopo dos benefícios e das coberturas do seguro saúde, conforme a legislação, mas não podendo exceder 0,5 vezes o salário base no momento da alta hospitalar.

- Caso um paciente compareça a um centro médico provincial ou equivalente para tratamento hospitalar sem um contrato de seguro de saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito de acordo com os custos reais, dentro do escopo dos benefícios e coberturas do seguro de saúde previstos, mas não excedendo 1,0 vez o salário básico no momento da alta hospitalar.

- Caso um paciente compareça a um centro médico ou equivalente para internação sem contrato de seguro saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito de acordo com os custos reais, dentro do escopo dos benefícios e coberturas do seguro saúde, conforme previsto, mas não excedendo 2,5 vezes o salário base no momento da alta hospitalar.

- Caso um paciente se dirija a um local de exame ou tratamento médico onde se registrou inicialmente, mas que não esteja em conformidade com as disposições do inciso 1 do artigo 28 da Lei do Seguro Saúde, o fundo de seguro saúde pagará os custos reais dentro do escopo dos benefícios e coberturas do seguro saúde, não podendo exceder 0,15 vezes o salário-base vigente no momento do exame ou tratamento ambulatorial e não podendo exceder 0,5 vezes o salário-base vigente no momento da alta hospitalar.

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Fonte: https://baoquocte.vn/nhung-truong-hop-nao-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-kham-chua-benh-bhyt-249566.html