Em que casos os custos dos exames e tratamentos médicos do seguro de saúde são pagos diretamente?

Resumo dos casos em que os custos de exames e tratamentos médicos são pagos diretamente pelo seguro de saúde (BHYT).

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Casos em que os prêmios do seguro saúde são pagos diretamente. (Fonte: SKDS)

1. Casos em que os custos dos exames e tratamentos médicos do seguro de saúde são pagos diretamente

De acordo com a Cláusula 2, Artigo 31 da Lei de Seguro de Saúde de 2008 (alterada em 2014) e a Cláusula 1, Artigo 4 da Circular 09/2019/TT-BYT, os titulares do cartão de seguro de saúde têm direito ao pagamento direto dos custos de exames e tratamentos médicos nos seguintes casos:

- Em estabelecimentos de exames e tratamentos médicos sem contratos de exames e tratamentos médicos de seguro de saúde;

- Exame e tratamento médico não conformes com os regulamentos sobre procedimentos de exame e tratamento médico do seguro de saúde;

- Pacientes que tenham participado de seguro saúde por 5 anos consecutivos ou mais e tenham coparticipações para exames médicos e custos de tratamento no ano superiores a 6 meses de salário-base (exceto em casos de autoexame e tratamento em unidade médica errada), mas que ainda não tenham recebido coparticipações superiores a 6 meses de salário-base;

- Caso os dados do cartão do seguro saúde não sejam fornecidos ou sejam fornecidas informações incorretas do cartão do seguro saúde;

- Caso o paciente não possa apresentar o cartão do plano de saúde antes de receber alta hospitalar, transferência para outro hospital durante o dia devido a uma emergência, perda de consciência ou morte, ou o cartão seja perdido, mas não tenha sido reemitido.

2. Nível de pagamento direto para custos de exames e tratamentos médicos de seguro de saúde

Especificamente, o artigo 30 do Decreto 146/2018/ND-CP estipula o nível de pagamento direto para custos de exames e tratamentos médicos do seguro de saúde da seguinte forma:

- Caso um paciente compareça a um centro de exames e tratamento médico de nível distrital ou equivalente sem um contrato de exame e tratamento médico de seguro saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento é feito da seguinte forma:

+ Em caso de exame e tratamento médico ambulatorial, o pagamento é feito de acordo com os custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro saúde de acordo com os regulamentos, mas não excedendo 0,15 vezes o salário-base no momento do exame e tratamento médico;

+ Em caso de exame e tratamento hospitalar, o pagamento é baseado nos custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro saúde de acordo com os regulamentos, mas não excedendo 0,5 vezes o salário-base no momento da alta do hospital.

- Caso um paciente compareça a um centro de tratamento e exame médico provincial ou equivalente para tratamento hospitalar sem um contrato de seguro saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito de acordo com os custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro saúde, conforme prescrito, mas não excedendo 1,0 vez o salário-base no momento da alta do hospital.

- Caso um paciente compareça a uma unidade central ou equivalente de exame e tratamento médico para tratamento hospitalar sem um contrato de seguro saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito de acordo com os custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro saúde conforme prescrito, mas não excedendo 2,5 vezes o salário base no momento da alta do hospital.

- Caso um paciente vá a um local de exame ou tratamento médico onde se registrou inicialmente para exame ou tratamento médico que não esteja de acordo com as disposições da Cláusula 1, Artigo 28 da Lei do Seguro de Saúde, o fundo de seguro de saúde deverá pagar os custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro de saúde, mas não excedendo 0,15 vezes o salário base no momento do exame ou tratamento médico para exame ou tratamento médico ambulatorial e não excedendo 0,5 vezes o salário base no momento da alta para exame ou tratamento médico hospitalar.

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