Em quais casos os custos dos exames e tratamentos médicos do seguro saúde são pagos diretamente?

Resumo dos casos em que os custos de exames e tratamentos médicos são pagos diretamente pelo seguro de saúde (BHYT).

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Casos em que os prêmios do seguro saúde são pagos diretamente. (Fonte: SKDS)

1. Casos em que os custos dos exames e tratamentos médicos do seguro de saúde são pagos diretamente

De acordo com a Cláusula 2, Artigo 31 da Lei de Seguro de Saúde de 2008 (alterada em 2014) e a Cláusula 1, Artigo 4 da Circular 09/2019/TT-BYT, os titulares do cartão de seguro de saúde têm direito ao pagamento direto dos custos de exames e tratamentos médicos nos seguintes casos:

- Em estabelecimentos de exames e tratamentos médicos sem contratos de exames e tratamentos médicos com seguro de saúde;

- Exame e tratamento médico em desacordo com as normas sobre procedimentos de exame e tratamento médico do seguro de saúde;

- Pacientes que participaram de seguro saúde por 5 anos consecutivos ou mais e copagaram despesas com exames e tratamentos médicos no ano em valor superior a 6 meses de salário-base (exceto em casos de autoexame e tratamento em unidade médica errada), mas não receberam um valor de copagamento superior a 6 meses de salário-base;

- Caso os dados do cartão do seguro saúde não sejam fornecidos ou sejam fornecidas informações incorretas do cartão do seguro saúde;

- Caso o paciente não possa apresentar o cartão do plano de saúde antes de receber alta hospitalar, transferência para outro hospital durante o dia devido a emergência, perda de consciência ou óbito, ou o cartão seja perdido e não tenha sido reemitido.

2. Nível de pagamento direto para custos de exames e tratamentos médicos de seguro de saúde

Especificamente, o artigo 30 do Decreto 146/2018/ND-CP estipula o nível de pagamento direto para custos de exames e tratamentos de seguro de saúde da seguinte forma:

- Caso um paciente compareça a um centro de exames e tratamento médico de nível distrital ou equivalente sem um contrato de exame e tratamento médico de seguro saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito da seguinte forma:

+ Em caso de exame e tratamento médico ambulatorial, o pagamento é feito de acordo com os custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro saúde de acordo com os regulamentos, mas não excedendo 0,15 vezes o salário-base no momento do exame e tratamento médico;

+ Em caso de exame e tratamento hospitalar, o pagamento é baseado nos custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro saúde de acordo com os regulamentos, mas não excedendo 0,5 vezes o salário-base no momento da alta do hospital.

- Caso um paciente compareça a um centro de exames e tratamento médico de nível provincial ou equivalente sem um contrato de exame e tratamento médico de seguro de saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito de acordo com os custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro de saúde de acordo com os regulamentos, mas não excedendo 1,0 vez o salário-base no momento da alta do hospital.

- Caso um paciente compareça a uma unidade central ou equivalente de exame e tratamento médico para tratamento hospitalar sem contrato de seguro saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será feito de acordo com os custos reais dentro do escopo dos benefícios e benefícios do seguro saúde conforme prescrito, mas não excedendo 2,5 vezes o salário-base no momento da alta do hospital.

- Caso um paciente vá a um local de exame ou tratamento médico que não esteja registrado para exame ou tratamento médico inicial de acordo com as disposições da Cláusula 1, Artigo 28 da Lei do Seguro de Saúde, o fundo de seguro de saúde deverá pagar os custos reais dentro do escopo de benefícios e benefícios do seguro de saúde, mas não excedendo 0,15 vezes o salário-base no momento do exame ou tratamento médico para exame ou tratamento médico ambulatorial e não excedendo 0,5 vezes o salário-base no momento da alta para exame ou tratamento médico hospitalar.

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