ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองในกรณีใดบ้าง?

กฎหมายประกันสุขภาพฉบับแก้ไขใหม่ จะมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2560 กำหนดว่า ประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครองค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลบางกรณี

ประชาชนเข้ารับบริการประกัน สุขภาพ ที่โรงพยาบาล Bac Giang International General Hospital ในกรุงฮานอย (จังหวัด Bac Giang) - ภาพโดย: HA QUAN

ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพ (HI) ที่แก้ไขและเพิ่มเติมด้วยมาตราหลายมาตรา ซึ่งมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม รายชื่อ 12 กรณีที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับ HI ตามกฎหมายประกันสุขภาพ พ.ศ. 2557 ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง

อย่างไรก็ตามกรณีที่ 7 และ 8 ในรายการนี้ได้รับการแก้ไขและเพิ่มเติม

12 รายที่ไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ

โดยเฉพาะกรณีที่ไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ ได้แก่:

1- รายจ่ายที่จ่ายจากงบประมาณแผ่นดิน ได้แก่

- การตรวจสุขภาพ การรักษา การฟื้นฟู การตรวจครรภ์ประจำปี การคลอดบุตร

- การตรวจสุขภาพเพื่อคัดกรองและวินิจฉัยโรคบางชนิดในระยะเริ่มต้น

- การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากระดับอำเภอไปยังระดับที่สูงกว่าในกรณีฉุกเฉินหรือเมื่อการรักษาแบบผู้ป่วยในจำเป็นต้องมีการเคลื่อนย้ายทางเทคนิคสำหรับวิชาบางวิชา โดยเฉพาะ:

ผู้ที่มีผลงานปฏิวัติ

ผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสังคมรายเดือนตามกฎหมาย; ผู้ที่มาจากครัวเรือนยากจน

ชนกลุ่มน้อยที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีสภาพ สังคม -เศรษฐกิจที่ยากลำบากหรือยากลำบากอย่างยิ่ง เด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี ผู้คนจากครัวเรือนที่เกือบจะยากจน

2. การพยาบาลและพักฟื้นในสถานพยาบาลเฉพาะทาง

3. การตรวจสุขภาพ

4. การตรวจและวินิจฉัยการตั้งครรภ์ไม่ใช่เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษา

5. การใช้เทคนิคการช่วยการเจริญพันธุ์ การบริการวางแผนครอบครัว การทำแท้ง ยกเว้นในกรณีการยุติการตั้งครรภ์เนื่องจากการเจ็บป่วยของทารกในครรภ์หรือมารดา

6. บริการด้านความงาม

7. การรักษาอาการตาเหล่และสายตาผิดปกติของตาในผู้สูงอายุ (ผู้ที่เคยมีอายุ 6 ปีขึ้นไป)

8. การใช้เครื่องมือแพทย์ทางเลือก เช่น ขาเทียม แขนเทียม ตาเทียม ฟันปลอม แว่นตา เครื่องช่วยฟัง อุปกรณ์ช่วยในการเคลื่อนที่ในการตรวจรักษาและฟื้นฟูร่างกาย (เดิมคือ อุปกรณ์ทางการแพทย์)

9. การตรวจรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพในกรณีเกิดภัยพิบัติ

10. การบำบัดอาการติดยาเสพติด แอลกอฮอล์ หรือสารเสพติดอื่นๆ

11. การตรวจร่างกาย การตรวจทางนิติเวช การตรวจจิตเวชนิติเวช

12. เข้าร่วมในการทดลองทางคลินิกและการวิจัย ทางวิทยาศาสตร์

การขยายขอบเขตความคุ้มครองประกันสุขภาพ

กฎหมายประกันสุขภาพฉบับแก้ไขยังได้เพิ่มค่าใช้จ่ายหลายอย่างที่ประกันสุขภาพจะต้องชำระตั้งแต่ปี 2568 เป็นต้นไป ได้แก่:

การตรวจสุขภาพและการรักษา ได้แก่ การตรวจสุขภาพและการรักษาทางไกล การตรวจสุขภาพและการสนับสนุนการรักษาทางไกล การแพทย์ครอบครัว การตรวจและการรักษาที่บ้าน การฟื้นฟู การตรวจครรภ์ตามปกติ การคลอดบุตร

การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในข้อ ก ข ค ง ง จ ฉ ฉ ฉ 1 โอ ร ข้อ 3 มาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ พ.ศ. 2551 (แก้ไขเพิ่มเติมโดยข้อ 10 มาตรา 1 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ พ.ศ. 2567) ในกรณีรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือกรณีฉุกเฉินที่ต้องส่งต่อตามมาตรา 27 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ พ.ศ. 2551 (แก้ไขเพิ่มเติมโดยข้อ 22 มาตรา 1 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ พ.ศ. 2567)

ตามร่างหนังสือเวียนที่กำกับบทความต่างๆ หลายบทความในกฎหมายประกันสุขภาพฉบับแก้ไข กระทรวงสาธารณสุขเสนอให้กำหนดขอบเขตของสิทธิประโยชน์สำหรับค่าขนส่งผู้ป่วยโดยเฉพาะ โดยให้ชำระค่าขนส่งในอัตราคงที่ คือ น้ำมันเบนซิน RON92 0.2 ลิตรต่อ 1 กม.

ข้อกำหนดเฉพาะเกี่ยวกับการชำระค่าขนส่งในกรณีที่สถานพยาบาลให้บริการตรวจและรักษา ผู้ป่วยต้องจัดเตรียมการขนส่งด้วยตนเอง

กองทุนจะจ่ายค่าใช้จ่ายในการใช้บริการทางเทคนิคทางการแพทย์ ยา อุปกรณ์ทางการแพทย์ เลือด ผลิตภัณฑ์จากเลือด แก๊สทางการแพทย์ วัสดุ อุปกรณ์ และสารเคมีในการตรวจรักษาทางการแพทย์ภายใต้ขอบเขตการชำระเงินของกองทุนประกันสุขภาพ

นอกจากนี้ผู้ที่มีบัตรประกันสุขภาพและไปตรวจรักษาตามที่แจ้ง จะได้รับเงินจากกองทุนประกันสุขภาพจ่ายค่าตรวจรักษาส่วนหนึ่งในขอบเขตสิทธิประโยชน์ตามระเบียบข้อบังคับ

ส่วนต่างราคาระหว่างค่าบริการตรวจสุขภาพและค่าบริการรักษาตามที่ร้องขอและระดับการชำระค่ากองทุนประกันสุขภาพนั้น ผู้ป่วยจะต้องชำระให้แก่สถานบริการตรวจสุขภาพและค่าบริการรักษา

ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยไม่ได้รับความคุ้มครองในการตรวจและการรักษาตามความต้องการ

อ่านเพิ่มเติม กลับไปยังหัวข้อ

กลับสู่หัวข้อ

วิลโลว์

ที่มา: https://tuoitre.vn/truong-hop-nao-khong-duoc-chi-tra-bao-hiem-y-te-20250401154259649.htm