سؤال:
هل يحق للطلاب المشتركين في التأمين الصحي الحصول على مزايا التأمين الصحي عندما يذهبون إلى المرافق الطبية غير الحكومية للفحص الطبي والعلاج؟ - ([email protected])
ردت شركة التأمين الاجتماعي في هانوي :
وفقاً للمادة 24 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008، المعدل والمكمل في سنة 2014، فإن منشأة التأمين الصحي الطبية تُعرف بأنها منشأة طبية بموجب أحكام قانون التأمين الصحي والتي وقعت عقد تأمين صحي مع منظمة تأمين صحي.
إذا وقّع مستشفى خاص عقد تأمين صحي، يُعتبر أيضًا منشأة تأمين صحي. لذلك، عند مراجعة حاملي بطاقات التأمين الصحي لهذه المرافق الطبية، سيدفع لهم صندوق التأمين الصحي نفس قيمة التأمين الصحي الحكومي.
في حال عدم توقيع المنشأة الطبية الخاصة عقد فحص وعلاج طبي مع هيئة التأمين الصحي، يجب عليك دفع تكاليف الفحص والعلاج للمستشفى الخاص مقدمًا، ثم استكمال إجراءات دفعها لاحقًا من قِبل صندوق التأمين الصحي. وتحديدًا، ووفقًا للبند 2 من المادة 31 من قانون التأمين الصحي، تدفع هيئة التأمين الصحي تكاليف الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي مباشرةً إلى حامل بطاقة التأمين الصحي الذي يتقدم للفحص والعلاج الطبي في الحالات التالية:
الفحص والعلاج الطبي في مراكز الفحص والعلاج الطبي على مستوى المنطقة والمرافق المعادلة لها والتي لا توقع عقد الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي مع هيئة التأمين الاجتماعي:
العيادات الخارجية: الدفع على أساس التكاليف الفعلية في نطاق المزايا وفوائد التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 0.15 مرة من الراتب الأساسي وقت الفحص الطبي والعلاج.
- المريض الداخلي: الدفع على أساس التكاليف الفعلية ضمن نطاق المزايا ومزايا التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 0.5 مرة الراتب الأساسي في وقت الخروج.
الفحص الطبي والعلاج الداخلي في مرافق الفحص والعلاج على مستوى المحافظات والمرافق المعادلة التي لا توقع عقد الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي مع هيئة التأمين الاجتماعي: يتم الدفع على أساس التكاليف الفعلية في نطاق المزايا ومزايا التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 1 مرة الراتب الأساسي وقت الخروج من المستشفى.
الفحص والعلاج الطبي الداخلي في مرافق الفحص والعلاج المركزية والمرافق المعادلة التي لا توقع عقد الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي مع هيئة التأمين الاجتماعي: يتم الدفع على أساس التكاليف الفعلية في نطاق المزايا ومزايا التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 2.5 مرة الراتب الأساسي وقت الخروج.
في الحالات الطارئة، يمكن للمرضى المشتركين في التأمين الصحي الحصول على الفحص الطبي والعلاج في أي منشأة طبية (بما في ذلك المستشفيات الخاصة) وسيتم دفع التكاليف الفعلية لهم ضمن نطاق المزايا ومستويات مزايا التأمين الصحي وفقًا للأنظمة.
وبالتالي، سيظلّ المشتركون في التأمين الصحي الذين يتلقون الفحص والعلاج الطبي في المستشفيات والعيادات الخاصة مؤهلين للاستفادة من التأمين الصحي. تنصّ المادة 28 من المرسوم 146/2018/ND-CP على أن الملفّ المُقدّم إلى هيئة التأمينات الاجتماعية على مستوى المنطقة لدفع أقساط التأمين الصحي مقابل الفحص والعلاج الطبي في هذه الحالة يشمل ما يلي:
- صور طبق الأصل (مع الأصل للمقارنة) من المستندات: بطاقة التأمين الصحي + الهوية الشخصية (بطاقة الهوية / CCCD)؛ أوراق خروج المستشفى؛ نموذج الفحص الطبي / دفتر الفحص الطبي للفحص الطبي المطلوب للدفع؛ الفواتير والمستندات ذات الصلة.
ملاحظة: يتمتع المرضى الذين يتلقون الفحص والعلاج في المستشفيات الخاصة بمزايا الفحص والعلاج وفقًا للأسعار المحددة في التعميم رقم 22/2023/TT-BYT. يتحمل حامل بطاقة التأمين الصحي فرق تكلفة الخدمات، كالفحص والاختبار والجراحة وغيرها، إلى جهة الفحص والعلاج.
[إعلان 2]
المصدر: https://kinhtedothi.vn/hoc-sinh-kham-tai-benh-vien-tu-co-duoc-huong-bhyt-khong.html
تعليق (0)