هل الطلاب الذين يزورون المستشفيات الخاصة مشمولون بالتأمين الصحي؟

سؤال:

هل يحق للطلاب المشتركين في التأمين الصحي الحصول على مزايا التأمين الصحي عندما يذهبون إلى المرافق الطبية غير الحكومية للفحص والعلاج؟ - (buihoaxx@gmail.com)

ردت شركة التأمين الاجتماعي في هانوي :

وفقاً للمادة 24 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008، المعدل والمستكمل في عام 2014، فإن منشأة الفحص والعلاج الطبي المغطاة بالتأمين الصحي تُعرف بأنها منشأة طبية بموجب أحكام قانون التأمين الصحي والتي وقعت عقد تأمين صحي مع منظمة تأمين صحي.

إذا وقّع مستشفى خاص عقد تأمين صحي، يُعتبر أيضًا منشأة تأمين صحي. لذلك، عند مراجعة حاملي بطاقات التأمين الصحي لهذه المرافق الطبية، سيدفع لهم صندوق التأمين الصحي نفس قيمة التأمين الصحي الحكومي.

طبيب يفحص الطلاب في مدرسة في هانوي.

في حال عدم توقيع المنشأة الطبية الخاصة عقد فحص وعلاج طبي مع هيئة التأمين الصحي، يجب عليك دفع تكاليف الفحص والعلاج للمستشفى الخاص مقدمًا، ثم استكمال إجراءات دفعها لاحقًا من قِبل صندوق التأمين الصحي. وتحديدًا، ووفقًا للبند 2 من المادة 31 من قانون التأمين الصحي، تدفع هيئة التأمين الصحي تكاليف الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي مباشرةً إلى حامل بطاقة التأمين الصحي الذي يتقدم للفحص والعلاج الطبي في الحالات التالية:

الفحص والعلاج الطبي في مراكز الفحص والعلاج الطبي على مستوى المنطقة والمؤسسات المماثلة التي لا توقع عقد الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي مع هيئة التأمين الاجتماعي:

العيادات الخارجية: الدفع على أساس التكاليف الفعلية في نطاق المزايا وفوائد التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 0.15 مرة من الراتب الأساسي عند الفحص الطبي والعلاج.

- المريض الداخلي: الدفع على أساس التكاليف الفعلية ضمن نطاق المزايا ومزايا التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 0.5 مرة الراتب الأساسي في وقت الخروج.

الفحص والعلاج الطبي الداخلي في مرافق الفحص والعلاج الطبي على مستوى المحافظات والمرافق المماثلة التي لا توقع عقد تأمين صحي مع هيئة التأمين الاجتماعي: يتم الدفع على أساس التكاليف الفعلية في نطاق المزايا ومزايا التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 1 مرة الراتب الأساسي وقت الخروج من المستشفى.

الفحص والعلاج الطبي الداخلي في مرافق الفحص والعلاج المركزية والمرافق المعادلة التي لا توقع عقد الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي مع هيئة التأمين الاجتماعي: يتم الدفع على أساس التكاليف الفعلية في نطاق المزايا ومزايا التأمين الصحي، ولكن لا يتجاوز 2.5 مرة الراتب الأساسي وقت الخروج.

في الحالات الطارئة، يمكن للمرضى المشتركين في التأمين الصحي الحصول على الفحص الطبي والعلاج في أي منشأة طبية (بما في ذلك المستشفيات الخاصة) وسيتم دفع التكاليف الفعلية لهم ضمن نطاق المزايا ومستويات مزايا التأمين الصحي وفقًا للأنظمة.

وبالتالي، سيظلّ المشتركون في التأمين الصحي الذين يراجعون المستشفيات والعيادات الخاصة للفحص والعلاج مستحقين للتأمين الصحي. تنصّ المادة 28 من المرسوم 146/2018/ND-CP على أن ملفّ الطلب المقدّم إلى هيئة التأمينات الاجتماعية على مستوى المنطقة لدفع أقساط التأمين الصحي للفحص والعلاج الطبي في هذه الحالة يشمل ما يلي:

- صور طبق الأصل (مع الأصل للمقارنة) من المستندات: بطاقة التأمين الصحي + بطاقة الهوية (بطاقة الهوية / CCCD)؛ أوراق خروج المستشفى؛ نموذج الفحص الطبي / دفتر الفحص الطبي للفحص الطبي المطلوب للدفع؛ الفواتير والمستندات ذات الصلة.

ملاحظة: يتمتع المرضى الذين يراجعون المستشفيات الخاصة للفحص والعلاج بمزايا الفحص والعلاج وفقًا للأسعار المحددة في التعميم رقم 22/2023/TT-BYT. يجب على حامل بطاقة التأمين الصحي دفع فرق تكلفة الخدمات، كالفحص والاختبار والجراحة، وغيرها، إلى جهة الفحص والعلاج.

المصدر: https://kinhtedothi.vn/hoc-sinh-kham-tai-benh-vien-tu-co-duoc-huong-bhyt-khong.html