V jakých případech jsou náklady na lékařské vyšetření a ošetření hrazeny přímo zdravotním pojištěním?

Souhrn případů, kdy náklady na lékařské vyšetření a léčbu hradí přímo zdravotní pojišťovna (BHYT).

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Případy, kdy se pojistné na zdravotní pojištění platí přímo. (Zdroj: SKDS)

1. Případy, kdy jsou náklady na lékařské vyšetření a léčbu hrazeny přímo zdravotním pojištěním

Podle článku 31 odstavce 2 zákona o zdravotním pojištění z roku 2008 (ve znění novely z roku 2014) a článku 4 odstavce 1 oběžníku 09/2019/TT-BYT mají držitelé průkazu zdravotního pojištění nárok na přímou úhradu nákladů na lékařské vyšetření a ošetření v následujících případech:

- V lékařských vyšetřovacích a léčebných zařízeních bez smluv o lékařských vyšetřeních a léčebných postupech zdravotního pojištění;

- Lékařské vyšetření a léčba nejsou v souladu s předpisy o lékařských vyšetřeních a léčebných postupech v rámci zdravotního pojištění;

- Pacienti, kteří byli účastni zdravotního pojištění po dobu 5 a více po sobě jdoucích let a mají spoluúčast na lékařských vyšetřeních a léčebných nákladech v daném roce vyšší než 6 měsíců základního platu (s výjimkou případů samovyšetření a ošetření v nesprávném zdravotnickém zařízení), ale dosud neobdrželi spoluúčast vyšší než 6 měsíců základního platu;

- V případě, že nejsou poskytnuty údaje o kartě zdravotního pojištění nebo jsou poskytnuty nesprávné informace o kartě zdravotního pojištění;

- V případě, že pacient nemůže předložit kartu zdravotního pojištění před propuštěním z nemocnice, je během dne přeložen do jiné nemocnice z důvodu naléhavých stavů, ztráty vědomí nebo úmrtí, nebo je karta ztracena, ale nebyla mu znovu vydána.

2. Výše přímých plateb za náklady na lékařské vyšetření a léčbu ze zdravotního pojištění

Konkrétně článek 30 vyhlášky 146/2018/ND-CP stanoví výši přímých plateb za náklady na lékařské vyšetření a ošetření v rámci zdravotního pojištění takto:

- V případě, že pacient dorazí do okresního lékařského vyšetřovacího a léčebného zařízení nebo ekvivalentního zařízení bez smlouvy o lékařském vyšetření a léčbě se zdravotním pojištěním (s výjimkou naléhavých případů), je úhrada následující:

+ V případě ambulantního lékařského vyšetření a ošetření se úhrada provádí dle skutečných nákladů v rámci dávek a dávek zdravotního pojištění dle předpisů, nejvýše však do výše 0,15násobku základního platu v době lékařského vyšetření a ošetření;

+ V případě vyšetření a léčby v nemocnici se úhrada vypočítává na základě skutečných nákladů v rámci dávek a dávek zdravotního pojištění dle předpisů, nejvýše však do výše 0,5násobku základního platu v době propuštění z nemocnice.

- V případě, že pacient přijde do provinčního nebo ekvivalentního lékařského vyšetřovacího a léčebného zařízení k lůžkové léčbě bez zdravotní pojišťovny (s výjimkou naléhavých případů), bude úhrada provedena dle skutečných nákladů v rámci předepsaného rozsahu dávek a zdravotního pojištění, nejvýše však do výše 1,0násobku základního platu v době propuštění z nemocnice.

- V případě, že pacient dorazí do centrálního nebo ekvivalentního lékařského vyšetřovacího a léčebného zařízení k lůžkovému ošetření bez zdravotní pojišťovny (s výjimkou naléhavých případů), bude úhrada provedena dle skutečných nákladů v rámci stanoveného rozsahu dávek a zdravotního pojištění, nejvýše však do výše 2,5násobku základního platu v době propuštění z nemocnice.

- V případě, že pacient dojde na lékařské vyšetření nebo ošetření, kde se původně zaregistroval, k lékařskému vyšetření nebo ošetření, které není v souladu s ustanoveními odstavce 1 článku 28 zákona o zdravotním pojištění, uhradí zdravotní pojišťovna skutečné náklady v rámci dávek a dávek zdravotního pojištění, nejvýše však do výše 0,15násobku základního platu v době lékařského vyšetření nebo ošetření u ambulantního lékařského vyšetření nebo ošetření a nejvýše 0,5násobku základního platu v době propuštění na lékařské vyšetření nebo ošetření v nemocnici.

window.fbAsyncInit=function(){FB.init({appId:'277749645924281',xfbml:true,version:'v18.0'});FB.AppEvents.logPageView();};(function(d,s,id){var js,fjs=d.getElementsByTagName(s)[0];if(d.getElementById(id)){return;}js=d.createElement(s);js.id=id;js.src="https://connect.facebook.net/en_US/sdk.js";fjs.parentNode.insertBefore(js,fjs);}(document,'script','facebook-jssdk'));

Zdroj