¿Cómo se manejarán los 7 billones de VND de seguro médico que no se han pagado para los hospitales?

El seguro social revisa los gastos hospitalarios pendientes de liquidación por exceder el costo total de exámenes y tratamientos del seguro médico. Se pagará la parte que esté dentro del presupuesto y el resto se consultará con la autoridad competente.

El 17 de noviembre, la Seguridad Social de Vietnam dijo que estaba solicitando a los sectores verticales locales que revisaran los gastos excesivos por exámenes y tratamientos médicos bajo el seguro de salud (HI) en 2019, 2020 y 2022 para pagar a los hospitales de acuerdo con las nuevas regulaciones del Decreto 75. Solo en 2021, se han resuelto más de 4,300 mil millones de VND en pagos en exceso.

Hace un día, los centros médicos informaron que aún no habían liquidado sus pagos del seguro médico por encima del monto total, lo que provocó falta de fondos para comprar suministros y retrasos en el pago del contrato, lo que afectó los exámenes y tratamientos médicos. Según estadísticas preliminares de las agencias de Seguro Social de 63 provincias y ciudades, el monto total pendiente de liquidación supera los 7 billones de VND. Esta cantidad incluye los costos relacionados con los servicios médicos, medicamentos, productos químicos, suministros médicos, sangre y hemoderivados (no incluidos en el precio del servicio) utilizados para los pacientes.

La situación se originó en 2019, cuando el Seguro Social liquidó el costo de los exámenes y tratamientos del seguro de salud con los hospitales según el método de pago total según el Decreto 146 emitido en 2018. Específicamente, cada trimestre, el Seguro Social evaluó y liquidó temporalmente para los hospitales determinados por la cantidad, el precio de los servicios médicos y los costos de los medicamentos, productos químicos, suministros médicos, sangre y productos sanguíneos utilizados para los pacientes.

Sin embargo, al liquidar el año, la Caja del Seguro Social se basa en el pago total (determinado con base en el pago total del año anterior). Esto genera dificultades para los hospitales, ya que, en realidad, los costos totales de exámenes y tratamientos médicos del año siguiente siempre son mayores que los del año anterior. Los costos totales de exámenes y tratamientos médicos prescritos por la Caja del Seguro de Salud son mucho menores que los costos reales que los centros han utilizado para los pacientes. En consecuencia, la Caja del Seguro de Salud no cubrirá los costos que excedan el pago total.

Interior del Departamento de Urgencias A9, Hospital Bach Mai, noviembre de 2022. Foto: Ngoc Thanh

El Decreto 75, emitido en octubre de 2023, que modifica y complementa el Decreto 146, derogó la normativa sobre el pago total de los costos de exámenes y tratamientos del seguro médico e implementó el pago basado en los costos reales. Se notifica a los hospitales el monto estimado de los costos de exámenes y tratamientos del seguro médico como base para planificar el uso de los fondos durante el año. Este Decreto entró en vigor el 3 de diciembre, pero la derogación de la normativa sobre el pago total se aplica retroactivamente a partir del 1 de enero de 2019.

"La mayoría de los costos relacionados con el mecanismo y las políticas relacionadas con el monto total de 2019 a 2022 se resolverán", dijo un representante de la Seguridad Social de Vietnam.

Así, de los miles de millones de VND pendientes de pago, el Fondo de Seguro de Salud pagará la cantidad presupuestada según la nueva normativa. La cantidad que exceda el límite presupuestado se notificará a la autoridad competente para su aprobación. El pago se realizará a partir de principios de diciembre, cuando entre en vigor el decreto.

La Seguridad Social de Vietnam considera que el Fondo de Seguro de Salud es limitado. La abolición de la regulación sobre el pago total de los costos de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud generará nuevos desafíos para controlar el aumento de los costos y prevenir el abuso del fondo.

Hong Chieu

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