Reglamento sobre las prestaciones del seguro de salud y los pagos por exámenes y tratamientos ambulatorios

El Decreto No. 188/2025/ND-CP del Gobierno detalla la hoja de ruta de implementación y las tasas de beneficios para el examen y tratamiento ambulatorio en instalaciones básicas de examen y tratamiento médico, como se prescribe en el Punto e y el Punto h, Cláusula 4, Artículo 22 de la Ley de Seguro de Salud.

Si durante el tratamiento hospitalario se produce un cambio en el nivel de beneficios, el paciente es responsable de proporcionar la nueva información de su tarjeta, y el centro médico debe verificar y aplicar el nuevo nivel de beneficios antes del alta. Estas normas tienen como objetivo garantizar que los pagos del seguro médico se realicen de forma completa y puntual, de acuerdo con los derechos del paciente en todos los casos. El centro de reconocimiento médico y tratamiento es responsable de verificar los beneficios y el nivel de beneficios del asegurado antes de la finalización del reconocimiento médico, el tratamiento y el alta.

A diferencia de antes, cuando el Decreto 188 no estaba disponible, los pacientes que buscan tratamiento ambulatorio voluntariamente en hospitales provinciales o centrales (sin carta de derivación) no tendrán sus costos ambulatorios cubiertos por la Caja del Seguro de Salud, excepto en algunos casos de urgencia o ingreso hospitalario en hospitales centrales (por ejemplo, la Caja del Seguro de Salud solo cubre el 40% de los costos hospitalarios en hospitales centrales, según la Ley del Seguro de Salud de 2014). Esto significa que los pacientes que buscan tratamiento ambulatorio en hospitales provinciales o centrales deben asumir todos los costos.

Ilustración

La nueva normativa permite por primera vez que los seguros de salud cubran los costes de tratamientos ambulatorios a una tasa del 50% o del 100% según el caso, según la hoja de ruta.

El nivel 50% significa que el fondo de seguro de salud paga la mitad del coste dentro del alcance del beneficio (por ejemplo, si el beneficio es del 80%, el seguro de salud paga el 40% y el paciente paga el resto).

Nivel 100% significa que el fondo paga todos los costos de acuerdo con la tasa de beneficio indicada en la tarjeta de seguro médico.

Este es un gran paso adelante: del 0% anterior, ahora los pacientes ambulatorios que acuden al lugar equivocado son apoyados con el 50-100% del costo dentro de la cobertura del seguro, reduciendo así la brecha en beneficios entre los exámenes en línea y fuera de línea, acercándose al objetivo de un seguro de salud universal equitativo.

Además, anteriormente, el costo de los exámenes a demanda no estaba cubierto por el seguro médico. Los pacientes que elegían el servicio solicitado (por ejemplo, consultar con un profesor o acudir a una consulta) debían pagar el importe total ellos mismos; el seguro médico solo cubría los servicios de la lista estándar.

Ahora, la nueva normativa permite al seguro médico pagar parte del coste dentro del ámbito de las prestaciones incluso en el momento de examinar las prestaciones.

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Fuente: https://baonghean.vn/quy-dinh-muc-huong-va-thanh-toan-bao-hiem-y-te-khi-kham-chua-benh-ngoai-tru-10305318.html