Quel est le montant couvert lors de l'utilisation de la carte d'assurance maladie du niveau du service au niveau central pour un traitement médical ?

Les patients verront leurs prestations réduites s'ils se rendent dans le mauvais établissement médical pour un examen et un traitement (Illustration : Assurance sociale de Hô Chi Minh-Ville).

Mme Binh bénéficie d'une assurance maladie ; son premier examen médical et son inscription aux soins se font au centre de santé de son quartier. Un hôpital central se trouve également dans son quartier.

Mme Binh a demandé : « Pour bénéficier d'une prise en charge adéquate à l'hôpital central, ai-je toujours besoin d'une lettre de recommandation du service d'hospitalisation au district, puis à l'hôpital central ? Si je me rends directement à l'hôpital central pour un examen et un traitement sans lettre de recommandation, quel pourcentage sera pris en charge par ma carte d'assurance maladie ? »

Selon la Sécurité sociale vietnamienne (VSS), l'orientation vers les lignes d'examen et de traitement de l'assurance maladie est réglementée au point a, clause 1, article 4, circulaire n° 14/2014/TT-BYT du ministère de la Santé .

En conséquence, le transfert des patients du niveau inférieur au niveau supérieur suivant se fait dans l'ordre suivant : le niveau 4 est transféré au niveau 3, le niveau 3 est transféré au niveau 2, le niveau 2 est transféré au niveau 1.

Selon l'assurance sociale, dans le cas où Mme Binh s'inscrit pour un examen et un traitement d'assurance maladie initiaux au poste de santé du quartier (niveau 4), afin de bénéficier de l'intégralité des prestations d'assurance maladie à l'hôpital central (niveau 1), elle doit avoir une lettre de recommandation dans l'ordre ci-dessus.

En ce qui concerne le niveau des prestations d'assurance maladie en cas de consultation dans un établissement médical inapproprié pour un examen et un traitement, la Sécurité sociale vietnamienne a déclaré qu'il est régi par l'article 22, paragraphe 3, de la loi de 2008 sur l'assurance maladie, modifié par l'article 15, paragraphe 1, de la loi portant modification et complément de certains articles de la loi sur l'assurance maladie.

Conformément à la réglementation susmentionnée, si Mme Binh se rend dans un hôpital central pour un examen médical et un traitement en dehors de l'établissement médical désigné et effectue toutes les procédures d'examen et de traitement médicales requises dans le cadre du régime d'assurance maladie (en présentant sa carte d'assurance maladie et une pièce d'identité avec photo), elle sera remboursée par le Fonds d'assurance maladie à un niveau inférieur à celui qu'elle aurait perçu si elle s'était rendue dans un hôpital pour un examen médical et un traitement conformément à l'établissement médical désigné.

Plus précisément, Mme Binh recevra 40 % des frais d'hospitalisation, dans la limite des remboursements de l'assurance maladie et du montant indiqué sur sa carte. En cas de soins ambulatoires, l'assurance maladie ne prendra pas en charge les frais.

De plus, comme Mme Binh s'est rendue dans le mauvais établissement médical pour son examen et son traitement, sa part de co-paiement (le cas échéant) dans le cas susmentionné n'a pas été déterminée comme condition d'octroi d'un certificat de non-co-paiement au cours de l'année.

Ainsi, Mme Binh ne pourra pas prétendre à un remboursement à 100 % par l’assurance maladie lorsque le coût des examens et traitements médicaux au cours de l’année dépassera six mois de salaire de base (dans le cas où Mme Binh aurait cotisé à l’assurance maladie pendant cinq années consécutives).

Source : https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm