Dans quels cas les frais d'examens médicaux et de traitements sont-ils directement pris en charge par l'assurance maladie ?

Résumé des cas où les frais d'examens et de traitements médicaux sont directement pris en charge par l'assurance maladie (BHYT).

Cas où les primes d'assurance maladie sont payées directement. (Source : SKDS)

1. Cas où les frais d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie sont directement pris en charge.

Conformément à l’article 31, paragraphe 2, de la loi sur l’assurance maladie de 2008 (modifiée en 2014) et à l’article 4, paragraphe 1, de la circulaire 09/2019/TT-BYT, les titulaires d’une carte d’assurance maladie ont droit au paiement direct des frais d’examen et de traitement médicaux dans les cas suivants :

- Dans les établissements d'examens et de traitements médicaux sans contrat d'assurance maladie pour les examens et les traitements médicaux ;

- Examens et traitements médicaux non conformes à la réglementation relative aux procédures d'examens et de traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie ;

- Les patients qui ont participé à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives ou plus et qui ont des participations aux frais d'examen médical et de traitement au cours de l'année supérieures à 6 mois de salaire de base (sauf en cas d'auto-examen et de traitement dans un établissement médical inapproprié) mais qui n'ont pas encore reçu de participations supérieures à 6 mois de salaire de base ;

- Dans le cas où les données de la carte d'assurance maladie ne sont pas fournies ou que les informations fournies sur la carte d'assurance maladie sont incorrectes ;

- Dans le cas où le patient ne peut pas présenter sa carte d'assurance maladie avant sa sortie de l'hôpital, son transfert vers un autre hôpital dans la journée en raison d'une urgence, d'une perte de conscience ou d'un décès, ou si la carte est perdue mais n'a pas été réémise.

2. Niveau de remboursement direct des frais d'examens et de traitements médicaux couverts par l'assurance maladie

Plus précisément, l’article 30 du décret 146/2018/ND-CP stipule le niveau de paiement direct des frais d’examen et de traitement médicaux de l’assurance maladie comme suit :

- Si un patient se présente dans un centre de consultation et de traitement médical de niveau district ou équivalent sans contrat de consultation et de traitement médical d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement est le suivant :

+ En cas d'examen et de traitement médical ambulatoire, le paiement est effectué en fonction des coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie conformément à la réglementation, mais ne dépassant pas 0,15 fois le salaire de base au moment de l'examen et du traitement médical ;

+ En cas d'hospitalisation pour examen et traitement, le paiement est basé sur les coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie conformément à la réglementation, mais ne dépassant pas 0,5 fois le salaire de base au moment de la sortie de l'hôpital.

- Si un patient se présente dans un établissement d'examen et de traitement médical provincial ou équivalent pour un traitement en hospitalisation sans contrat d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement sera effectué en fonction des coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie prescrites, mais ne dépassant pas 1,0 fois le salaire de base au moment de la sortie de l'hôpital.

- Si un patient se présente dans un établissement d'examen et de traitement médical central ou équivalent pour un traitement en hospitalisation sans contrat d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement sera effectué en fonction des coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie prévues, mais ne dépassant pas 2,5 fois le salaire de base au moment de la sortie de l'hôpital.

- Si un patient se rend dans un lieu d'examen ou de traitement médical où il s'était initialement inscrit pour un examen ou un traitement médical non conforme aux dispositions de l'article 28, paragraphe 1, de la loi sur l'assurance maladie, la caisse d'assurance maladie prendra en charge les frais réels dans la limite des prestations et des remboursements d'assurance maladie, sans toutefois excéder 0,15 fois le salaire de base au moment de l'examen ou du traitement médical ambulatoire et 0,5 fois le salaire de base au moment de la sortie pour un examen ou un traitement médical en hospitalisation.

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Source: https://baoquocte.vn/nhung-truong-hop-nao-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-kham-chua-benh-bhyt-249566.html