La femme atteinte d’un cancer du poumon était extrêmement en colère lorsque la compagnie d’assurance a refusé de payer une indemnisation et a avancé une série d’arguments.
La compagnie d'assurance a refusé de payer une indemnisation
En mars 2022, le contenu sur « Une femme avec une assurance mais lorsqu'elle a eu un cancer, on lui a refusé 600 000 yuans d'indemnisation » est devenu un sujet populaire sur les réseaux sociaux chinois.
Ainsi, en mars 2019, Mme My (Nanjing, Chine) a souscrit une assurance maladies graves auprès d'une compagnie d'assurance de Wuhan pour un montant total de 600 000 yuans (environ 2,2 milliards de dongs). Elle a expliqué que l'assurance n'était qu'un moyen de se protéger, et que personne ne souhaitait tomber malade et recevoir ensuite une indemnisation.
Cependant, elle ne s'attendait pas à ce que, quatre mois seulement après avoir souscrit son assurance, Mme My découvre un nodule pulmonaire lors d'un examen de routine. Le médecin a alors confirmé qu'il s'agissait d'un nodule bénin, et qu'il n'y avait donc pas lieu de s'inquiéter outre mesure. Après un suivi médical, jusqu'en 2020, et un examen de suivi, le médecin lui a diagnostiqué un cancer du poumon.
Confrontée à une maladie grave, Mme My se sentait désespérée. Cependant, son mari l'encourageait constamment et lui assurait qu'elle disposait d'une assurance maladies graves pour la soutenir, ce qui lui permettait de ne pas trop se soucier des questions financières.
Par la suite, Mme My a subi de nombreuses interventions chirurgicales importantes. Fin 2021, après l'amélioration de son état, elle a entrepris les démarches nécessaires pour obtenir une indemnisation auprès de sa compagnie d'assurance.
Cependant, une semaine plus tard, la compagnie d'assurance a envoyé un avis l'informant de sa décision de régler la demande d'indemnisation à Mme My. En conséquence, le contenu de l'avis indiquait clairement que cette cliente ne recevrait aucune indemnisation de la compagnie d'assurance parce qu'elle avait violé le contrat.
Le représentant de la compagnie d'assurance a indiqué que le contrat contient une clause de non-responsabilité. Cette clause stipule que si l'assuré découvre la maladie dans les 180 jours (environ 6 mois) suivant la date de signature du contrat d'assurance, la compagnie d'assurance refusera de payer la demande d'indemnisation.
Après vérification des informations, cette unité a découvert que la cliente avait découvert une tache trouble dans son poumon au cours du quatrième mois suivant la souscription de l'assurance. Cette découverte serait liée au cancer du poumon de Mme My. Par conséquent, la compagnie d'assurance se conformera aux termes du contrat et refusera de verser une indemnisation.
Dès qu'elle a reçu cette information, Mme My a été extrêmement surprise. En effet, lors de la transaction, le conseiller n'avait jamais informé le client de cette clause d'exonération.
Elle estime que, lors du processus de consultation, le personnel devrait informer clairement les clients sur ce point, au lieu de les obliger à chercher des clauses d'exemption parmi une multitude d'informations. La femme a déclaré que si elle avait eu connaissance de la réglementation susmentionnée, elle n'aurait certainement pas dépensé d'argent pour souscrire cette assurance.
Peu importe les explications de Mme My, le personnel de la compagnie d’assurance a toujours insisté sur le fait qu’ils ne faisaient que suivre le contrat et qu’ils ne régleraient pas la réclamation.
Cette situation a provoqué la colère de la femme, soignée pour un cancer du poumon. Pour obtenir justice, Mme My a choisi de saisir la compagnie d'assurance.
Décision du tribunal
Lors du procès, les deux parties ont débattu de deux points d'ajustement : premièrement, la clause de non-responsabilité est-elle valable dans ce cas, puisque le consultant ne l'a pas présentée au client ? Deuxièmement, le nodule opaque sur le poumon relève-t-il de la maladie préexistante, comme le prescrit cette clause ?
Après examen, le juge a déclaré que, conformément à l'article 17 de la loi chinoise sur les assurances, les contrats d'assurance contiennent toujours des clauses de non-responsabilité. La compagnie d'assurance est tenue de divulguer et d'expliquer fidèlement ces clauses avant la signature du contrat par l'acheteur. Ces clauses ne s'appliquent que si ces conditions sont remplies.
Dans ce cas, le représentant de la compagnie d'assurance a été malhonnête quant au contenu de la clause de non-responsabilité. Par conséquent, la compagnie d'assurance doit tout de même indemniser le client.
De plus, après consultation d'un médecin du service d'oncologie de l'hôpital pulmonaire de Shanghai, le juge chargé de l'affaire a déclaré que 80 à 90 % de nos nodules pulmonaires étaient bénins. Lors de la découverte du cas, le médecin qui a examiné Mme My a également déclaré que les nodules présents sur ses poumons n'avaient pas évolué vers un cancer. Par conséquent, cette cliente n'a pas enfreint la clause de non-responsabilité de la compagnie d'assurance.
Par conséquent, dans n’importe quelle situation, la compagnie d’assurance doit toujours indemniser le client conformément au contrat signé.
Suite à cet incident, le gouvernement local, en coordination avec les agences compétentes, a publié un avis sur la vente d'assurances. Par conséquent, il est recommandé de lire attentivement les informations et les conditions du contrat lors de la souscription d'un produit d'assurance. Il est particulièrement important de prendre connaissance des clauses relatives à la responsabilité civile et aux conditions d'exonération.
Dinh Anh (selon Toutiao)
Source : https://giadinh.suckhoedoisong.vn/nguoi-phu-nu-bo-22-ty-dong-mua-bao-hiem-4-thang-sau-phat-hien-ung-thu-phoi-nhung-bi-tu-choi-boi-thuong-toa-phan-quyet-gay-bat-ngo-172250108073759215.htm
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