Kapan peserta asuransi kesehatan akan menerima penggantian biaya?

Asuransi kesehatan - Foto 1.

Orang-orang menunjukkan kartu asuransi kesehatan mereka saat mencari perawatan medis - Foto ilustrasi: NAM TRAN

3 kasus di mana pengembalian dana asuransi kesehatan diberikan.

Berdasarkan peraturan dari Asuransi Sosial Vietnam, ada tiga kasus di mana peserta asuransi kesehatan akan mendapatkan penggantian biaya.

Kasus 1: Para peserta yang mendapatkan kartu asuransi kesehatan di bawah kelompok penerima manfaat baru kini melaporkan penurunan masa berlaku kartu yang sebelumnya mereka terima.

Syarat untuk mendapatkan penggantian premi asuransi kesehatan adalah individu tersebut kemudian diterbitkan kartu asuransi kesehatan dengan kategori yang berbeda.

Contohnya: Ketika seorang anggota rumah tangga berpartisipasi dalam skema asuransi kesehatan keluarga, dan kemudian mendapatkan pekerjaan di sebuah perusahaan dan diterbitkan kartu asuransi kesehatan yang dibayar oleh perusahaan, kartu asuransi kesehatan keluarga yang sebelumnya telah dibayar akan menjadi kurang valid (karena kartu asuransi kesehatan baru di bawah skema baru memiliki prioritas lebih tinggi). Dalam hal ini, individu tersebut akan mendapatkan pengembalian dana untuk periode yang tidak digunakan.

Kasus 2: Anggaran negara menyesuaikan subsidi untuk iuran asuransi kesehatan ke atas.

Hal ini berlaku ketika premi asuransi kesehatan dikembalikan karena perubahan kebijakan dan kelompok tertentu berhak atas subsidi premi asuransi kesehatan yang lebih tinggi daripada sebelumnya.

Kasus 3: Peserta meninggal sebelum kartu asuransi kesehatannya berlaku.

Apabila seseorang yang membeli kartu asuransi kesehatan meninggal dunia sebelum kartu tersebut berlaku, keluarga almarhum akan mendapatkan pengembalian dana penuh atas jumlah yang dibayarkan untuk kartu asuransi kesehatan yang belum digunakan.

Peserta yang memenuhi syarat dalam asuransi kesehatan

Berdasarkan Undang-Undang Asuransi Kesehatan 2024, yang mulai berlaku pada tanggal 1 Juli, terdapat 5 kelompok orang yang berhak untuk berpartisipasi dalam asuransi kesehatan.

Pertama: Kelompok di mana iuran dibayarkan oleh pemberi kerja, karyawan, atau bersama-sama.

Kedua: Kelompok yang iurannya dibayarkan oleh lembaga asuransi sosial.

Ketiga: Kelompok-kelompok yang didanai oleh anggaran negara.

Kelompok ini diperluas untuk mencakup empat kategori tambahan: anggota milisi tetap; orang berusia 75 tahun ke atas, dan mereka yang berusia 70-75 tahun dari rumah tangga yang hampir miskin yang menerima tunjangan janda/duda bulanan; orang yang menerima tunjangan pensiun sosial bulanan; dan pekerja yang tidak memenuhi persyaratan kelayakan untuk pensiun dan belum mencapai usia untuk menerima tunjangan pensiun sosial.

Keempat: Kelompok yang kontribusinya disubsidi oleh anggaran negara.

Selain hal-hal yang tercakup dalam peraturan lama, Undang-Undang Asuransi Kesehatan yang baru menambahkan dukungan untuk kontribusi bagi petugas kesehatan desa; bidan desa; pekerja paruh waktu di desa dan daerah pemukiman sebagaimana diatur dalam undang-undang; orang-orang yang dianugerahi gelar Pengrajin Rakyat, Pengrajin Terkemuka; dan korban sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Pencegahan dan Pengendalian Perdagangan Manusia tahun 2011.

Kelima: Kelompok yang membayar sendiri asuransi kesehatan mereka.

Sebelumnya, kelompok yang berpartisipasi dalam asuransi kesehatan adalah kelompok rumah tangga. Menurut Undang-Undang Asuransi Kesehatan yang telah diubah dan ditambah, kelompok asuransi kesehatan yang membayar sendiri mencakup orang-orang yang tergabung dalam rumah tangga yang berpartisipasi dalam asuransi kesehatan dalam bentuk rumah tangga; orang-orang yang tinggal dan bekerja, atau dirawat di organisasi dan lembaga amal atau keagamaan; dan pekerja yang sedang cuti tanpa gaji atau penangguhan sementara kontrak kerja mereka...

Oleh karena itu, bergantung pada prioritas yang diatur oleh hukum, peserta asuransi kesehatan dapat memilih tingkat kontribusi yang sesuai.

Prinsip-prinsip untuk menghitung jumlah pengembalian dana

Sesuai dengan pedoman Jaminan Sosial Vietnam, untuk ketiga kasus di atas, jumlah pengembalian dana dihitung berdasarkan tarif iuran asuransi kesehatan dan periode pembayaran iuran tetapi kartu tersebut tidak digunakan. Secara spesifik:

Kasus 1: Masa berlaku kartu asuransi kesehatan yang tidak digunakan dihitung dari tanggal berlakunya kartu asuransi kesehatan untuk kelompok penerima manfaat baru.

Kasus 2: Periode di mana kartu tidak digunakan dihitung dari tanggal keputusan untuk meningkatkan tingkat dukungan mulai berlaku.

Kasus 3: Periode waktu yang tidak terpakai dihitung dari saat kartu asuransi kesehatan mulai berlaku.

Untuk menerima pengembalian premi asuransi kesehatan, peserta perlu mengikuti langkah-langkah yang telah ditentukan:

Langkah 1: Siapkan dan kirimkan permohonan ke lembaga asuransi sosial. Peserta mengisi formulir TK1-TS.

Apabila peserta asuransi kesehatan meninggal dunia, kerabatnya akan mengisi formulir TK1-TS.

Langkah 2: Permohonan akan diterima oleh lembaga asuransi sosial.

Langkah 3: Hasil yang telah diselesaikan akan dikirimkan kepada para peserta.

Permohonan peserta dapat diterima oleh lembaga asuransi sosial dalam berbagai bentuk. Peserta mungkin tidak perlu datang secara langsung tetapi dapat mengirimkan permohonan mereka secara daring melalui Portal Layanan Publik Asuransi Sosial Vietnam atau melalui organisasi I-VAN.

Alternatifnya, peserta dapat mengirimkan dokumen kertas melalui pos atau langsung ke departemen penerimaan dokumen di lembaga asuransi sosial di wilayah tanggung jawab mereka, atau di pusat layanan administrasi publik di semua tingkatan.

POHON WILLOW

Sumber: https://tuoitre.vn/nguoi-tham-gia-bao-hiem-y-te-se-duoc-hoan-tra-tien-khi-nao-20250708170637577.htm