Det oppstår kontrovers rundt forsikringskrav på grunn av behandling ved Institutt for tradisjonell medisin.

Med strenge regler i forsikringsavtaler, har kundene ikke noe annet valg enn å gi opp og ikke sende inn en klage, selv om de er misfornøyde med resultatet av skadeoppgjøret.

Mange forsikringsselskaper nekter å betale erstatning når pasienter får behandling på medisinske fasiliteter som er sykehus – Foto: BONG MAI

Vilkårene i forsikringsavtalen utarbeides av forsikringsselskapet. Først når en risiko oppstår og erstatning nektes, gidder kundene å lese detaljene. Selv om de er misfornøyde, har de ikke noe annet valg enn å akseptere situasjonen.

Forsikringskrav avslått for behandling ved Institutt for tradisjonell medisin.

I en klage til avisen Tuoi Tre opplyste fru Nguyen Thi Thanh Thao (53 år gammel, Ho Chi Minh-byen) at hun i 2024 fikk behandling ved Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin, og at Prudential betalte 200 000 VND per dag i sykehusutgifter, totalt 2,8 millioner VND.

«Etter å ha blitt utskrevet fra sykehuset, gikk jeg til en oppfølgingsundersøkelse fordi helsen min fortsatt var ustabil, og legen innla meg på sykehuset for videre behandling», sa Thao. Den totale varigheten av den andre behandlingen var også 14 dager, på samme behandlingssted som første gang, men forsikringsselskapet nektet å dekke kostnadene.

Årsaken er at Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin ikke oppfyller definisjonen av et sykehus og derfor ikke dekkes av forsikringen.

I et svar til avisen Tuoi Tre angående hendelsen forklarte Prudential at sykehus ikke var inkludert i vilkårene for helseforsikringsproduktet som kunden Thao hadde signert med selskapet: psykiatriske sykehus/institutter, sykehus/institutter for tradisjonell medisin, sykehus/institutter for spedalskhet osv., uavhengig av om disse fasilitetene opererer uavhengig eller er tilknyttet et sykehus.

Derfor forstås «sykehus/institutter for tradisjonell medisin» som sykehus/institutter/fasiliteter/organisasjoner som tilbyr medisinsk undersøkelse og behandling ved bruk av tradisjonell medisin (for eksempel Militærinstituttet for tradisjonell medisin, Ministry of Public Securitys sykehus for tradisjonell medisin, Sentralsykehuset for tradisjonell medisin, Tue Tinh-sykehuset, Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin, Quang Ngai-sykehuset for tradisjonell medisin)... som alle er ekskludert fra dette forsikringsproduktet.

Når det gjelder årsaken til den første betalingen, opplyste selskapet at det var en feil, men de krevde ikke pengene tilbake fra kunden.

Faktisk utelukker ikke bare Prudential, men også mange andre forsikringsselskaper fordeler når kunder mottar medisinsk behandling ved Institutt for tradisjonell medisin.

For eksempel kjøpte kunden Hoang Long (Phu Nhuan-distriktet, Ho Chi Minh-byen) forsikringen «Manulife – My Family Loves», og fikk deretter hjerneslag og delvis lammelse i 2023, noe som førte til at han mistet funksjonsevnen.

Etter en periode med anker gikk forsikringsselskapet med på å betale Long 300 millioner VND i erstatning.

Forsikringen hans inkluderte helseforsikring (inkludert dekning av sykehusutgifter). Forsikringsselskapet nektet imidlertid å refundere kostnadene knyttet til hans innleggelse ved Institutt for tradisjonell medisin (Ho Chi Minh-byens helsedepartement).

Basert på dokumenter levert av Institutt for tradisjonell medisin, ble herr Long diagnostisert med følgetilstander av intrakraniell blødning.

Behandlingsmetodene på sykehuset kombinerer moderne medisin (rehabilitering - fysioterapi, blodtrykksstabilisering, blodsukkerstabilisering osv.) med tradisjonell medisin (tonifiserende qi, fremme av qi-sirkulasjon og blodstrøm, næring til lever- og nyre-yin).

Ifølge våre funn var forsikringsselskapets beslutning om å nekte betaling riktig basert på den signerte kontrakten. Kundene har imidlertid fortsatt mange bekymringer angående denne forskriften.

Forskjellige navn, men i hovedsak det samme som et sykehus.

Fra et medisinsk perspektiv uttalte Nguyen Trong Khoa – assisterende direktør for avdelingen for medisinsk undersøkelse og behandlingsadministrasjon under Helsedepartementet – i et intervju med avisen Tuoi Tre at funksjonen til et institutt ligner på et sykehus, ettersom begge har lisens fra Helsedepartementet til å drive medisinske undersøkelses- og behandlingstjenester i form av et sykehus.

For eksempel, i Ho Chi Minh-byen, har både Ho Chi Minh-byens hjerteinstitutt og Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin lisens til å drives som sykehus, med senger for behandling av pasienter. Pasteur-instituttet i Ho Chi Minh-byen fokuserer imidlertid på vitenskapelig forskning, sykdomsforebygging og -kontroll, og har ikke sykehussenger.

«Navnet «institutt» gjenspeiler den medisinske fasilitetens natur; de er ikke bare forskningsinstitutter. Når et institutt har fått driftslisens, er det i hovedsak et sykehus», forklarte Khoa.

Gitt at livsforsikringsselskapet nektet å betale en kunde etter at de hadde mottatt innleggelse ved Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin fordi selskapet ifølge kontrakten kun dekker sykehusutgifter, argumenterte Khoa at livsforsikringsselskapet tok feil, misforsto problemets natur og påvirket pasientens rettigheter negativt.

Førsteamanuensis Nguyen Hoai Nam – tidligere nestleder ved avdelingen for thorax- og karkirurgi ved Universitetet for medisin og farmasi i Ho Chi Minh-byen – argumenterer for at det i henhold til det administrative systemet bare bør være sykehus og klinikker (generelle og spesialiserte).

Vanligvis er et institutt som har fått driftslisens likt et sykehus, bare med et annet navn. I tillegg finnes det institutter som utelukkende fokuserer på forskning og ikke har medisinske undersøkelses- eller behandlingsfunksjoner.

«Navnet på institusjoner med medisinske undersøkelses- og behandlingsfunksjoner må justeres til 'sykehus' for å gjøre det tydeligere og ikke påvirke pasientenes rettigheter. Hvis det er sant at instituttet kun har en forskningsfunksjon og ikke tilbyr medisinsk undersøkelse og behandling, er forsikringsselskapets nektelse av å betale for pasienter korrekt», sa førsteamanuensis Hoai Nam.

Kunder har ikke rett til helseforsikringsytelser (tilleggsprodukter) når de mottar behandling ved Institutt for tradisjonell medisin – Foto: B.MAI

Forhindre profittjageri, men uten å skade kundenes rettigheter.

Ifølge avisen Tuoi Tre har det nylig vært mange tilfeller av forsikringssvindel knyttet til ulykkeserstatning (brannskader, brudd osv.), sykehusutgifter og kritisk sykdom.

I noen tilfeller opplyser ikke kunder om sine medisinske tilstander før de kjøper forsikring, eller de bruker falske navn når de søker medisinsk behandling.

En undersøkelse fra Forsikringsforeningen viser at andelen helseforsikringskrav som blir funnet å være falske og avvist hos livsforsikringsselskaper varierer fra 3 til 8 %.

Dette er tilfeller der kundene aksepterer resultatene uten å klage. I tillegg viser 0,5–3 % av utbetalte ytelseskrav mistenkelige tegn, men mangler klare bevis.

Ifølge eksperter fra Academy of Insurance and Financial Risk Management er det viktig å forhindre svindel.

Det er imidlertid viktig å erkjenne at svindelordninger ikke bare stammer fra kunder; de involverer også medvirkning fra forsikringsagenter og helsepersonell. Derfor må bedrifter ha streng kontroll over sine interne prosesser og partnernettverk.

For å gi kunder og agenter trygghet med forsikring.

Ekspert Ha Vu Hien, tidligere visedirektør i et livsforsikringsselskap, mener at livsforsikring er et viktig verktøy for å støtte sosial velferd, og hjelpe enkeltpersoner og lokalsamfunn med å overvinne økonomiske vanskeligheter når risikoer oppstår.

For eksempel, når et hus brenner ned, en bil blir skadet i en ulykke, eller forsørgeren opplever en helsekrise, spiller forsikring en rolle i å gi økonomisk kompensasjon, hjelpe familier med å stabilisere livene sine og bedrifter med å raskt gjenopprette produksjonen.

I tillegg bidrar forsikring til å generere investeringskapital og fremme sirkulasjon i økonomien.

Hien mener imidlertid at forsikringsbransjen i Vietnam ennå ikke har utviklet seg som forventet. Noe uetisk praksis fra fagfolk har skadet offentlig tillit, noe som har ført til at mange ser på forsikring som en «svindelbransje».

Han argumenterte for at kjerneelementet i forsikring er tillit, og når denne synker, påvirkes ikke bare selskapets inntekter og fortjeneste, men også kvaliteten på tjenesten påvirkes negativt.

For tiden er mange kunder frustrerte over at noen forsikringsselskaper urimelig nekter å betale ut erstatninger. Dette forårsaker ikke bare angst hos kundene, men påvirker også de som jobber i bransjen.

Ifølge Hien må kundene være nøye når de leser kontrakter for å forbedre situasjonen, og forstå sine rettigheter og plikter tydelig. Forsikringsagenter må gi transparente og omfattende råd, mens bedrifter må sikre tjenestekvalitet og håndtere klager rettferdig.

Han foreslo også opprettelsen av en spesialisert forening for å beskytte forbrukerrettigheter i finans- og forsikringssektoren, med sikte på en sterkere og mer objektiv stemme. Denne foreningen bør operere uavhengig, beskytte kunderettigheter og styrke tilliten til forsikringsbransjen.

Videre må reguleringsmyndighetene styrke tilsynet med klagebehandling. De bør foreslå straffer eller midlertidig stans i driften for bedrifter som er urimelig trege med å gi kompensasjon eller nekter å gjøre det.

Samtidig bør informasjon knyttet til klager og kvaliteten på tjenestene som tilbys av forsikringsselskaper offentliggjøres årlig.

Kilde: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm