Kontrovers om ikke-forsikringskompensasjon på grunn av behandling ved Institutt for tradisjonell medisin

Med strenge regler i forsikringsavtalen har kundene ikke noe annet valg enn å gi opp og slutte å klage, selv om de ikke er fornøyde med resultatene av erstatningsoppgjøret.

Mange forsikringsselskaper nekter å betale erstatning når kunder behandles på medisinske fasiliteter som sykehus - Foto: BONG MAI

Kontraktsvilkårene utarbeides av forsikringsselskapet. Når en ulykke inntreffer og erstatning nektes, vil kunden lese detaljene. Selv om de er misfornøyd, må de akseptere det.

Avslått forsikringserstatning ved behandling ved Institutt for tradisjonell medisin

I et intervju med avisen Tuoi Tre sa fru Nguyen Thi Thanh Thao (53 år gammel, Ho Chi Minh-byen) at hun i 2024 var innlagt pasient ved Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin og fikk utbetalt 200 000 VND per dag i sykehusutgifter fra Prudential , tilsvarende 2,8 millioner VND totalt.

«Etter å ha blitt utskrevet fra sykehuset, dro jeg tilbake for en sjekk fordi helsen min ikke var stabil», sa Thao. Den totale tiden for det andre besøket var også 14 dager, på samme behandlingssted som første gang, men forsikringsselskapet nektet å betale.

Årsaken er at Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin ikke oppfyller definisjonen av et sykehus og derfor ikke dekkes av forsikringen.

I et svar til avisen Tuoi Tre om hendelsen forklarte Prudential at i henhold til vilkårene for helseforsikringsproduktet som kunden Thao signerte med selskapet, inkluderer ikke sykehus følgende: psykiatriske sykehus/institutter, sykehus/institutter for tradisjonell medisin, sykehus/institutter for spedalskhet…”, uavhengig av om disse fasilitetene opererer uavhengig eller er tilknyttet et sykehus.

Med «sykehus/institutt for tradisjonell medisin» forstås dermed sykehus/institutter/fasiliteter/organisasjoner som undersøker og behandler i henhold til tradisjonell medisin (for eksempel Military Traditional Medicine Institute, Traditional Medicine Hospital of the Ministry of Public Security , Central Traditional Medicine Hospital, Tue Tinh Hospital, Ho Chi Minh City Traditional Medicine Institute, Quang Ngai Traditional Medicine Hospital)... som alle er ekskludert fra forsikringsproduktet.

Angående årsaken til den første betalingen, sa selskapet at det var en feil, men fikk likevel ikke pengene tilbake fra kunden.

Faktisk utelukker ikke bare Prudential, men også mange andre forsikringsselskaper fordeler når kunder får medisinsk undersøkelse og behandling ved Institutt for tradisjonell medisin.

For eksempel kjøpte kunden Hoang Long (Phu Nhuan-distriktet, Ho Chi Minh-byen) forsikringen «Manulife – Min elskede familie», og fikk deretter hjerneslag og ble lammet på den ene siden i 2023, noe som førte til at han mistet evnen til å leve.

Etter en periode med klager gikk forsikringsselskapet med på å betale en erstatning på 300 millioner VND til herr Long.

Forsikringsavtalen hans inkluderte helseforsikring (inkludert sykehusutgifter). Forsikringsselskapet nektet imidlertid å refundere kostnadene knyttet til hans innleggelse ved Institutt for tradisjonell medisin (Ho Chi Minh-byens helsedepartement).

Basert på dokumenter levert av Institutt for tradisjonell medisin, ble herr Long diagnostisert med intrakraniell blødning.

Behandlingsmetoden på sykehuset er moderne medisin (rehabilitering - fysioterapi, blodtrykksstabilisering, blodsukkerstabilisering...) kombinert med tradisjonell medisin (tonifiserende Qi, fremme Qi-sirkulasjon, næring til lever- og nyre-yin).

Ifølge etterforskningen var forsikringsselskapets beslutning om å nekte betaling riktig basert på den signerte kontrakten. Kundene har imidlertid fortsatt mange bekymringer knyttet til denne forskriften.

Ulike navn, samme art som sykehus

Fra et medisinsk perspektiv svarte Nguyen Trong Khoa – assisterende direktør for avdelingen for medisinsk undersøkelse og behandling i Helsedepartementet – til avisen Tuoi Tre at instituttets funksjon ligner på et sykehus når begge har lisens fra Helsedepartementet til å drive medisinsk undersøkelse og behandling i form av et sykehus.

For eksempel, i Ho Chi Minh-byen har både Hjerteinstituttet og Instituttet for tradisjonell medisin lisens til å drives som sykehus, med senger for behandling av pasienter. Pasteur-instituttet i Ho Chi Minh-byen, som fokuserer på vitenskapelig forskning, forebygging og kontroll av sykdommer, har ikke senger.

«Instituttets navn er hva enn det medisinske anlegget heter, men de er ikke rene forskningsinstitutter. Når et institutt har fått driftslisens, er det i hovedsak som et sykehus», forklarte Khoa.

Stilt overfor det faktum at livsforsikringsselskapet nektet å betale kunder etter at de var innlagt på Ho Chi Minh-byens institutt for tradisjonell medisin fordi selskapet i henhold til kontrakten bare betalte sykehusutgifter, sa Khoa at livsforsikringsselskapet tok feil, ikke forsto problemets natur og påvirket pasientens rettigheter.

Førsteamanuensis Nguyen Hoai Nam – tidligere nestleder ved Institutt for thorax- og karkirurgi, Universitetet for medisin og farmasi, Ho Chi Minh-byen – sa at ifølge det administrative systemet finnes det bare sykehus og klinikker (generelle og spesialiserte).

Vanligvis er et lisensiert institutt likt et sykehus, bare med et annet navn. Det finnes også institutter som kun fokuserer på forskning og ikke har som funksjon å behandle pasienter.

«Det er nødvendig å justere navnet på institutter med funksjon for medisinsk undersøkelse og behandling til sykehus for å gjøre det tydeligere og ikke påvirke pasientenes rettigheter. Hvis det er sant at instituttet kun har forskningsfunksjonen og ikke utfører medisinsk undersøkelse og behandling, er det riktig av forsikringsselskapet å nekte å betale for pasienter», sa førsteamanuensis Hoai Nam.

Kunder får ikke kompensasjon for helseforsikringsytelser (tilleggsprodukter) når de behandles ved Institutt for tradisjonell medisin - Foto: B.MAI

Forhindre profittjageri, men ikke skad kundenes interesser

Ifølge kilder fra Tuoi Tre har det nylig vært mange tilfeller av forsikringssvindel knyttet til ulykkeserstatning (brannskader, beinbrudd osv.), sykehusinnleggelsesutgifter og kritisk sykdom.

I noen tilfeller oppgir ikke kunder sine medisinske tilstander før de kjøper forsikring, eller de bruker falske navn når de oppsøker lege.

En undersøkelse fra Forsikringsforeningen viser at andelen helseforsikringssøknader som oppdages som falske og avvises hos livsforsikringsselskaper varierer fra 3 til 8 %.

Dette er tilfeller der kundene aksepterer resultatene uten å klage. I tillegg har 0,5–3 % av tilfellene som har utbetalt ytelser tegn på mistanke, men mangler klare bevis.

Ifølge eksperter fra Academy of Insurance and Financial Risk Management er det nødvendig å forhindre profittjageri.

Det er imidlertid nødvendig å erkjenne at profittlinjene ikke bare kommer fra kunder, men også har bistand fra forsikringsagenter og medisinsk personell. Derfor må bedrifter strengt kontrollere interne prosesser og samarbeide med team.

For å gi kunder og agenter trygghet med forsikring

Ekspert Ha Vu Hien, som tidligere var visedirektør i et livsforsikringsselskap, sa at livsforsikring er et viktig verktøy for å støtte sosial trygghet, og hjelper enkeltpersoner og lokalsamfunn med å overvinne økonomiske vanskeligheter når risikoer oppstår.

For eksempel, når et hus brenner ned, en bil havarerer i en ulykke, eller forsørgeren har et helseproblem, spiller forsikring en rolle i økonomisk kompensasjon, og hjelper familien med å stabilisere livet sitt og bedriften raskt få tilbake produksjonen.

I tillegg bidrar forsikring også til å skape investeringskapital, noe som fremmer sirkulasjon i økonomien.

Hien sa imidlertid at forsikringsbransjen i Vietnam ikke har utviklet seg som forventet. Noen ansatte har praktisert feil, noe som har skadet folks tillit og ført til at mange ser på forsikring som en «svindelbransje».

Han sa at kjerneelementet i forsikring er tillit, og når dette synker, lider ikke bare bedriftens inntekter og fortjeneste, men det påvirker også kvaliteten på tjenesten negativt.

I dag er mange kunder opprørte over den urimelige nektelsen fra enkelte forsikringsselskaper å betale. Dette forårsaker ikke bare usikkerhet for kundene, men påvirker også de som jobber i bransjen.

Ifølge Hien må kundene være nøye med å lese kontrakter for å bli bedre, og forstå sine rettigheter og plikter tydelig. Forsikringsagenter må gi transparente og fullstendige råd, mens bedrifter må sikre servicekvalitet og løse klager på en rettferdig måte.

Han foreslo også opprettelsen av en forening dedikert til å beskytte forbrukerrettigheter i finans- og forsikringssektoren, for å få en sterkere og mer objektiv stemme. Denne foreningen må operere uavhengig for å beskytte kunderettigheter og styrke tilliten til forsikringsbransjen.

I tillegg må forvaltningsorganet styrke tilsynet med klagebehandling. Foreslå å ilegge bøter eller midlertidig driftsstans for bedrifter som urimelig utsetter eller nekter kompensasjon.

Samtidig er det nødvendig å offentliggjøre informasjon knyttet til klager og tjenestekvalitet fra forsikringsselskaper årlig.

Kilde: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm