Garantir a gestão e utilização segura e eficaz dos fundos de seguros de saúde

Para garantir o equilíbrio, a gestão e o uso seguro e eficaz dos fundos do seguro de saúde, a agência do Seguro Social se esforça para organizar e implementar efetivamente a avaliação do seguro de saúde, bem como a inspeção e o exame.

Avaliação da Agência de Seguridade Social no Hospital Geral Ngo Quyen.

Aumento de custos

De acordo com informações do Seguro Social da Cidade, a cidade tem mais de 3,7 milhões de pessoas participando do seguro saúde . Nos primeiros 6 meses de 2025, o número de exames e tratamentos de seguro saúde na cidade foi de mais de 2,8 milhões, um aumento de mais de 123.600 pessoas em comparação com o mesmo período de 2024 (equivalente a uma taxa de 4,55%). A despesa total com exames e tratamentos de seguro saúde em 6 meses foi de mais de VND 2,400 bilhões, um aumento de mais de VND 268 bilhões em comparação com o mesmo período de 2024 (equivalente a uma taxa de 12,52%) e equivalente a mais de 52% da estimativa anual. Especificamente, houve quase 2,5 milhões de exames e tratamentos ambulatoriais com uma despesa total de seguro saúde de mais de VND 890 bilhões (um aumento de 13% em relação ao mesmo período); Quase 350.000 exames e tratamentos de internação, com um custo total de mais de VND 1,5 trilhão (um aumento de 12,2%). Desse total, a taxa de internação é de 12,97% (superior à média nacional de 10,08%); a média de dias de internação é de 7,01 dias/tempo (superior à média nacional de 0,46 dias).

Os dados acima mostram que o aumento nas despesas se deve a razões objetivas, como o aumento repentino no número de pessoas que procuram exames e tratamentos médicos, mas o fundo do seguro de saúde ainda garante o pagamento integral e pontual aos pacientes.

Notavelmente, na organização e implementação de exames e tratamentos médicos de seguros de saúde, ainda existem algumas dificuldades e problemas, tais como: algumas instalações ainda estão atualizando e padronizando a lista de erros, o envio de dados de exames e tratamentos médicos é lento, a situação de alto aumento de custos em algumas instalações... De acordo com as estatísticas, há mais de 127.000 registros enviados com atraso (equivalente a uma taxa de 3,9%), algumas instalações médicas têm uma taxa muito baixa de data correta, abaixo de 90%. Alguns hospitais têm alto tempo de tratamento, como: Hospital de Reabilitação Hai Duong , Hospital de Doenças Tropicais Hai Duong... Além disso, há quase 175 bilhões de VND em custos que excedem a estimativa que não foram pagos devido à falta de instruções de avaliação do Ministério da Saúde.

De acordo com a análise, o custo de exames e tratamentos médicos sob seguro saúde aumentou em comparação com o mesmo período em 2024, pois, a partir de 1º de julho de 2024, o salário-base aumentou para VND 2,34 milhões/mês, resultando em um aumento no custo de exames e tratamentos médicos, para os quais os participantes do seguro saúde não precisam pagar coparticipação, de VND 270.000 para VND 351.000. O aumento das taxas hospitalares é regulamentado pela Circular nº 21/2024/TT-BYT, de 17 de outubro de 2024, do Ministério da Saúde, que estipula o método de precificação dos serviços de exames e tratamentos médicos. Junto com isso, a partir de 1º de janeiro de 2025, a Lei que altera e complementa uma série de artigos da Lei do Seguro de Saúde entrou em vigor com uma série de novos pontos, como: os pacientes internados têm direito a 100% do custo do exame médico e tratamento de acordo com os benefícios do seguro de saúde (a especialização técnica é o nível básico), o que leva, em parte, a um aumento na taxa de admissão de pacientes internados; Os pacientes recebem 100% do custo do exame médico e tratamento coberto pelo seguro de saúde em instalações de exame e tratamento médico no nível inicial de exame e tratamento médico...

Avaliação da Agência de Seguro Social no Hospital Oftalmológico de Hanói - Hai Phong.

Controle rígido

No contexto da implementação da política de seguro saúde sob o modelo de governo local de dois níveis, a carga de trabalho está aumentando, especialmente o número de pessoas participando e recebendo exames médicos e tratamento pelo seguro saúde está aumentando, exigindo uma gestão mais rigorosa do fundo de seguro saúde no futuro próximo. O vice-diretor do Seguro Social de Hai Phong, Bui Van Ha, disse que a unidade organiza a avaliação do seguro saúde de acordo com os regulamentos; coordena com as instalações médicas para garantir os direitos dos pacientes do seguro saúde, resolve prontamente os problemas e cria as condições mais favoráveis ​​para os pacientes quando eles vão para exames médicos e tratamento; usa efetivamente o orçamento de exames médicos e tratamento do seguro saúde de 2025 (Decisão 472/TTg) e conclui a liquidação do primeiro trimestre de 2025 e do segundo trimestre de 2025 dentro do prazo. Além disso, a agência do Seguro Social fez um bom trabalho de inspeção, verificação e recuperação para o fundo do seguro saúde de mais de 980 milhões de VND devido ao não cumprimento das condições de pagamento.

No setor da saúde, para garantir as condições para a realização de exames e tratamentos de planos de saúde, o setor também implementou diversas soluções, como: emissão de novos códigos, ajuste de informações após a fusão, alocação de cartões de planos de saúde; implementação de licitação centralizada de medicamentos no período de 2025-2026 para garantir o fornecimento de medicamentos para exames e tratamentos de planos de saúde; reutilização de suprimentos médicos de acordo com as instruções da Circular 04/2017/TT-BYT, garantindo segurança e economia. Ao mesmo tempo, exige-se que as unidades de exames e tratamentos médicos enviem os dados de avaliação de planos de saúde dentro do prazo, evitando o envio no final do mês, causando congestionamento do sistema; atualização. Atualizar catálogo e código de informação Instalações de exames e tratamentos médicos, códigos de leitos complementares, listas técnicas, equipamentos... para evitar deduções automáticas. Além disso, estabelecer padrões de internação hospitalar adequados à capacidade real de cada unidade, de acordo com os regulamentos, lidar com custos anormalmente altos de exames e tratamentos médicos quando houver um alerta da agência de Seguro Social... para otimizar a eficiência do uso do fundo do seguro saúde.

Nos próximos tempos, prevê-se que o trabalho de avaliação de planos de saúde continuará a enfrentar muitas dificuldades devido ao aumento da carga de trabalho e à necessidade de otimizar o aparato. Em resposta a essa realidade, o Seguro Social da Cidade designou uma equipe de avaliação de planos de saúde para propor proativamente soluções eficazes de gestão de fundos e controlar os custos de exames e tratamentos médicos de forma mais rigorosa, a fim de garantir o equilíbrio dos fundos de acordo com o orçamento atribuído pelo Seguro Social do Vietnã.

De acordo com o vice-diretor do Seguro Social de Hai Phong, Phan Nhat Minh, as instalações do Seguro Social cumprem as regulamentações no trabalho de avaliação e liquidação de seguro saúde, especialmente no controle de custos de exames e tratamentos médicos; regularmente instam, lembram e alertam as instalações de exames e tratamentos médicos do seguro saúde sobre o conteúdo dos custos de exames e tratamentos médicos do seguro saúde aumentando em comparação ao mesmo período.

HOANG XUAN

Fonte: https://baohaiphong.vn/bao-dam-quan-ly-su-dung-quy-bao-hiem-y-te-an-toan-hieu-qua-519320.html