Благодаря строгим правилам в страховом договоре, даже если клиенты не удовлетворены результатами урегулирования возмещения, у них нет иного выбора, кроме как сдаться и больше не жаловаться.
Многие страховые компании отказываются выплачивать компенсацию пациентам, проходящим лечение в медицинских учреждениях, таких как больницы. Фото: БОНГ МАЙ
Условия договора составляются страховой компанией. При наступлении риска и отказе в возмещении ущерба клиент знакомится с условиями договора. Хотя условия договора не устраивают, он вынужден их принять.
Отказали в страховой компенсации при лечении в Институте традиционной медицины
Г-жа Нгуен Тхи Тхань Тхао (53 года, Хошимин) в интервью газете Tuoi Tre рассказала, что в 2024 году она проходила стационарное лечение в Институте традиционной медицины города Хошимин и получала от Prudential 200 000 донгов в день в качестве платы за пребывание в больнице, что в общей сложности эквивалентно 2,8 миллиона донгов.
«После выписки из больницы, поскольку моё здоровье было нестабильным, я вернулась на осмотр, и врач направил меня в больницу для дальнейшего лечения», — рассказала г-жа Тао. Общая продолжительность следующего визита составила 14 дней, лечение проводилось в том же месте, что и в первый раз, но страховая компания отказалась оплачивать лечение.
Причина в том, что Институт традиционной медицины города Хошимин не соответствует определению больницы и, следовательно, не покрывается страховкой.
В ответ на сообщение газеты Tuoi Tre об инциденте компания Prudential пояснила, что в условиях продукта медицинского страхования, который клиент Тао подписал с компанией, к больницам не относятся: больницы/психиатрические институты, больницы/институты традиционной медицины, больницы/институты по лечению проказы…», независимо от того, работают ли эти учреждения независимо или связаны с больницей.
Таким образом, под «Больницей/Институтом традиционной медицины» понимаются больницы/институты/учреждения/организации, которые предоставляют медицинское обследование и лечение в соответствии с народной медициной и традиционной медициной (например, Военный институт традиционной медицины, Больница традиционной медицины Министерства общественной безопасности , Центральная больница традиционной медицины, Больница Туэтинь, Институт традиционной медицины города Хошимин, Больница традиционной медицины Куангнгай)… все они исключены из страхового продукта.
Относительно причины первого платежа компания заявила, что произошла ошибка, но до сих пор не вернула деньги клиенту.
Фактически не только Prudential, но и многие другие страховые компании также исключают льготы, когда клиенты проходят медицинское обследование и лечение в Институте традиционной медицины.
Например, клиент Хоанг Лонг (район Фу Нхуан, Хошимин), купивший страховку «Манулайф — Моя любимая семья», в 2023 году перенес инсульт и был парализован на одну сторону, потеряв способность жить.
После периода жалоб страховая компания согласилась выплатить г-ну Лонгу компенсацию в размере 300 миллионов донгов.
Его страховой договор включал медицинское обслуживание (включая расходы на госпитализацию). Однако страховая компания отказалась возместить расходы, связанные с его стационарным лечением в Институте традиционной медицины (Департамент здравоохранения города Хошимин).
На основании документов, предоставленных Институтом традиционной медицины, у г-на Лонга был диагностирован внутричерепной кровоизлияние.
Метод лечения в больнице — это современная медицина (реабилитация — физиотерапия, стабилизация артериального давления, стабилизация уровня сахара в крови...) в сочетании с традиционной медициной (тонизирование Ци, стимуляция циркуляции Ци и крови, питание Инь печени и почек).
По данным расследования, решение страховой компании об отказе в выплате было обоснованным, исходя из заключенного договора. Однако у клиентов по-прежнему много вопросов, связанных с этим положением.
Другое название, та же сущность, что и у больницы
С медицинской точки зрения, отвечая газете Tuoi Tre, г-н Нгуен Тронг Хоа, заместитель директора Департамента медицинского обследования и управления лечением Министерства здравоохранения, сказал, что функции института аналогичны функциям больницы, поскольку оба имеют лицензию Министерства здравоохранения на проведение медицинского обследования и лечения в форме больницы.
Например, в городе Хошимин Институт сердца и Институт традиционной медицины имеют лицензию на деятельность в качестве больниц и располагают койками для лечения пациентов. В Институте Пастера, который специализируется на научных исследованиях, профилактике и борьбе с заболеваниями, койки отсутствуют.
«Название института соответствует названию медицинского учреждения, но это не чисто исследовательские институты. Получив лицензию на деятельность, институт, по сути, становится похож на больницу», — пояснил г-н Хоа.
Столкнувшись с тем, что компания по страхованию жизни отказалась платить клиентам после того, как они прошли стационарное лечение в Институте традиционной медицины города Хошимин, поскольку, согласно контракту, компания оплачивала только расходы на пребывание в больнице, г-н Хоа заявил, что компания по страхованию жизни поступила неправильно, не поняла сути проблемы и нарушила права пациентов.
Доцент Нгуен Хоай Нам — бывший заместитель заведующего кафедрой торакальной и сердечно-сосудистой хирургии Университета медицины и фармации в Хошимине — сообщил, что согласно административной системе существуют только больницы и клиники (общие и специализированные).
Обычно лицензированный институт похож на больницу, только с другим названием. Существуют также институты, которые специализируются только на исследованиях и не занимаются лечением пациентов.
«Необходимо переименовать институты, занимающиеся медицинским обследованием и лечением, в больницы, чтобы сделать их более понятными и не ущемлять права пациентов. Если институт действительно выполняет только исследовательскую функцию, а не проводит медицинское обследование и лечение, то страховая компания имеет право отказать пациентам в оплате», — сказал доцент Хоай Нам.
При лечении в Институте традиционной медицины клиентам не компенсируются расходы на медицинское страхование (дополнительные продукты). Фото: B.MAI
Предотвращайте спекуляцию, но не наносите ущерба интересам клиентов
По данным источников Tuoi Tre, в последнее время участились случаи мошенничества со страховыми выплатами, связанными с компенсациями за несчастные случаи (ожоги, переломы и т. д.), выплатами за госпитализацию (плата за пребывание в больнице) и критическими заболеваниями.
В некоторых случаях клиенты не сообщают о своих заболеваниях перед приобретением страховки или используют вымышленные имена при посещении врача.
Исследование, проведенное Ассоциацией страхования жизни, показывает, что процент заявлений на получение страхового возмещения по медицинскому страхованию, которые признаются мошенническими и отклоняются, составляет от 3 до 8%.
В таких случаях клиенты принимают результаты без жалоб. Кроме того, в 0,5–3% случаев выплаты пособий есть признаки подозрения, но нет чётких доказательств.
По мнению экспертов Академии страхования и управления финансовыми рисками, необходимо противодействовать спекуляции.
Однако необходимо понимать, что спекулятивные линии исходят не только от клиентов, но и пользуются поддержкой страховых агентов и медицинского персонала. Поэтому компаниям необходимо строго контролировать внутренние процессы и работу партнёрских команд.
Обеспечить клиентам и агентам спокойствие в вопросах страхования
Эксперт Ха Ву Хиен, ранее занимавший должность заместителя генерального директора компании по страхованию жизни, отметил, что страхование жизни является важнейшим инструментом поддержки социального обеспечения, помогающим отдельным лицам и сообществам преодолевать финансовые трудности при возникновении рисков.
Например, если сгорает дом, ломается машина в результате аварии или у кормильца возникают проблемы со здоровьем, страхование играет роль в финансовой компенсации, помогая семье стабилизировать жизнь, а бизнесу быстро восстановить производство.
Кроме того, страхование также способствует созданию инвестиционного капитала, стимулируя циркуляцию в экономике.
Однако г-н Хиен заявил, что страховая отрасль во Вьетнаме развивается не так, как ожидалось. Некоторые сотрудники действовали ненадлежащим образом, подрывая доверие людей и заставляя многих считать страхование «мошеннической» отраслью.
По его словам, основополагающим элементом страхования является доверие, и когда оно снижается, страдают не только доходы и прибыль бизнеса, но и отрицательно сказывается на качестве обслуживания.
Сегодня многие клиенты недовольны необоснованным отказом некоторых страховых компаний выплачивать страховые взносы. Это не только создает неуверенность в себе для самих клиентов, но и негативно сказывается на работе страховщиков.
По словам г-на Хьена, для улучшения ситуации клиентам необходимо внимательно читать договоры, чётко понимать свои права и обязанности. Страховые агенты должны предоставлять прозрачные и полные консультации, а компании — обеспечивать качество услуг и справедливо рассматривать жалобы.
Он также предложил создать ассоциацию, специализирующуюся на защите прав потребителей в финансовом и страховом секторе, чтобы иметь более весомую и объективную позицию. Эта ассоциация должна действовать независимо, чтобы защищать права потребителей и укреплять доверие к страховой отрасли.
Кроме того, управляющему органу необходимо усилить надзор за урегулированием жалоб. Предложить налагать штрафы или временно приостанавливать деятельность предприятий, которые необоснованно задерживают выплату компенсаций или отказываются от них.
При этом необходимо ежегодно публично раскрывать информацию, связанную с жалобами и качеством обслуживания страховых компаний.
Комментарий (0)