12 รายที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง แม้ตรวจที่คลินิกที่ถูกต้อง

การตรวจสุขภาพ การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ การบริการวางแผนครอบครัว ฯลฯ จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ แม้ว่าผู้ป่วยจะไปที่สถานที่ที่ลงทะเบียนเบื้องต้นและระดับโรงพยาบาลที่ถูกต้องตามที่ลงทะเบียนเบื้องต้นก็ตาม

ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2568 เป็นต้นไป ตามมาตรา 18 แห่งพระราชบัญญัติแก้ไขและเพิ่มเติมพระราชบัญญัติประกัน สุขภาพ พ.ศ. 2567 ผู้ป่วยที่ไม่มีสิทธิได้รับประกันสุขภาพ พ.ศ. 2557 จำนวน 12 ราย จะไม่มีการเปลี่ยนแปลง แต่จะมีการแก้ไขและเพิ่มเติมพระราชบัญญัติฉบับเก่า จำนวน 2 ราย

โดยเฉพาะ 12 รายที่ประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครองค่าตรวจและค่ารักษาพยาบาล ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2568 เป็นต้นไป ได้แก่

- บริการที่งบประมาณแผ่นดินเป็นผู้จ่าย ได้แก่ การตรวจครรภ์ประจำปี การคลอดบุตร การตรวจคัดกรอง การวินิจฉัยในระยะเริ่มแรก การฟื้นฟูสมรรถภาพ และค่าขนส่งผู้ป่วยจากระดับอำเภอไปยังระดับสูงขึ้น

- กรณีต้องการพยาบาลและพักฟื้น ณ สถานพยาบาลและสถานพักฟื้น

- ไปตรวจสุขภาพ.

- การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ไม่ถือเป็นวัตถุประสงค์เพื่อการรักษา

- เมื่อใช้เทคนิคการช่วยการเจริญพันธุ์ บริการวางแผนครอบครัว การทำแท้ง หรือการขูดมดลูก หมายเหตุ ยกเว้นในกรณีที่ต้องยุติการตั้งครรภ์เนื่องจากสาเหตุทางพยาธิวิทยาของทารกในครรภ์หรือของแม่

- ผู้ป่วยที่มาใช้บริการด้านความงาม

- ผู้ป่วยที่มีอาการตาเหล่ สายตาสั้น และความผิดปกติของการหักเหของแสงของตา ยกเว้นผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี

เมื่อเทียบกับข้อบังคับปัจจุบัน (มีผลบังคับใช้ก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม 2025) ประกันสุขภาพครอบคลุมเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีที่เข้ารับการรักษาอาการตาเหล่ สายตาสั้น และสายตาผิดปกติของดวงตาเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ตามกฎหมายประกันสุขภาพฉบับแก้ไขเพิ่มเติมในปี 2024 ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม เป็นต้นไป อายุที่สามารถใช้ประกันสุขภาพเพื่อรักษาอาการเหล่านี้ได้จะเพิ่มขึ้นจาก 6 ปีเป็น 18 ปี

ความผิดปกติของสายตาที่พบได้ทั่วไปมี 4 ประเภท ได้แก่ สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง และสายตายาวตามวัย ตามการคำนวณของ กระทรวงสาธารณสุข เมื่อขยายสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี พบว่าในแต่ละปี ประกันสุขภาพจะต้องจ่ายเงิน 734,200 ล้านดองสำหรับการรักษาความผิดปกติของสายตา 12,500 ล้านดองสำหรับการรักษาตาเหล่ และ 3,400 ล้านดองสำหรับการรักษาหนังตาตก

- การใช้เครื่องมือแพทย์ทางเลือก ได้แก่ ขาเทียม แขนเทียม ตาเทียม ฟันปลอม แว่นตา เครื่องช่วยฟัง และอุปกรณ์ช่วยในการเคลื่อนไหวในการตรวจรักษาและฟื้นฟูทางการแพทย์

ภายใต้กฎระเบียบใหม่ที่จะมีผลบังคับใช้เร็วๆ นี้ ผู้ป่วยในมาตรา 8 เดิม “การใช้เวชภัณฑ์ทางการแพทย์” จะถูกแทนที่ด้วย “การใช้เครื่องมือแพทย์”

- ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจรักษาและฟื้นฟูในกรณีเกิดภัยพิบัติ

- ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจและรับการบำบัดอาการติดยาเสพติด โรคพิษสุราเรื้อรัง หรือสารเสพติดชนิดอื่นๆ

- ดำเนินการตรวจร่างกาย ตรวจนิติเวช ตรวจจิตเวชศาสตร์นิติเวช.

- ผู้ป่วยที่เข้าร่วมในการทดลองทางคลินิกหรือการวิจัย ทางวิทยาศาสตร์

ดังนั้นเมื่อคนไข้ไปพบแพทย์หรือเข้ารับการรักษาตามกรณีดังกล่าว พวกเขาจะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ ซึ่งหมายความว่าพวกเขาจะต้องจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเอง

ภายใต้กฎหมายประกันสุขภาพฉบับใหม่ หากผู้เอาประกันเข้ารับการตรวจสุขภาพและรับการรักษาตามคำร้องขอ กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายเฉพาะส่วนที่เป็นค่าใช้จ่ายภายในขอบเขตผลประโยชน์ (ถ้ามี) ตามที่กำหนดไว้เท่านั้น

ส่วนต่างราคาบริการที่ร้องขอและระดับการชำระค่ากองทุนประกันสุขภาพ ผู้ป่วยจะต้องชำระให้กับสถานพยาบาล

ตามข้อมูลของกรมประกันสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ข้อจำกัดของความคุ้มครองคือ เพื่อให้แน่ใจว่ากองทุนประกันสุขภาพจะใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพและเป็นธรรม และมุ่งเน้นที่เป้าหมายหลักในการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาล บริการที่ไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาโรค เช่น การตรวจสุขภาพเพื่อความงามหรือสุขภาพทั่วไป จะไม่ใช้ทรัพยากรจากกองทุน

ในความเป็นจริง หลายคนเข้าใจผิดว่าเพียงแค่มีบัตรประกันสุขภาพและไปที่สถานที่ที่เหมาะสมเพื่อรับความคุ้มครองค่าใช้จ่ายทั้งหมด อย่างไรก็ตาม ประกันสุขภาพครอบคลุมเฉพาะบริการตรวจสุขภาพและการรักษาที่ระบุไว้และมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนเท่านั้น

โดโธอา

ที่มา: https://nhandan.vn/12-truong-hop-khong-duoc-huong-bao-hiem-y-te-du-kham-dung-tuyen-post888879.html