لا تزال خدمات الفحص الطبي مغطاة بالتأمين الصحي.

قد يبدو الأمر متناقضًا، لكنه واقع في العديد من المستشفيات: عندما يسجل المرضى للحصول على خدمات الفحص الطبي، فإنهم لا يزالون مشمولين بجزء من تكلفة التأمين الصحي اعتمادًا على الفئة.

بفضل حصول المرضى على الفحوصات والعلاجات الطبية عند الطلب، مع تغطية من صناديق التأمين الصحي ضمن حدود تغطيتهم، أصبح بإمكانهم الوصول بشكل أكبر إلى خدمات عالية الجودة بتكاليف أقل. - الصورة: دويين فان

منذ أن دخلت هذه السياسة حيز التنفيذ في الأول من يوليو، ينص قانون التأمين الصحي على أنه يجب على المستشفيات الإفصاح علنًا عن تكاليف الخدمة وإخطار المرضى مسبقًا بأي اختلاف في الرسوم.

ووفقاً لوزارة الصحة ، فإن هذه السياسة ستزيد من الفوائد للمرضى؛ وفي الوقت نفسه، ستعزز الشفافية حيث سيعرف المرضى بوضوح الجزء من التكاليف التي يغطيها التأمين الصحي والجزء الذي يتعين عليهم دفعه من جيبهم الخاص، مما يساعدهم على اختيار الخدمات الطبية المناسبة بشكل استباقي.

لضمان الشفافية والاستخدام الأمثل للموارد لخدمة المرضى، يتعين على مرافق الرعاية الصحية وضع جداول رسوم واضحة ونشرها علنًا وفقًا لتوجيهات ولوائح وزارة الصحة. ويجب أن تكون جهود التواصل منهجية، مع توضيح لوائح الدفع المشترك والدفع النقدي المباشر، وشروط الدفع، ومستويات التغطية التأمينية الصحية المحددة.

الدكتور فو هونغ مينه فوك (نائب مدير مستشفى الأورام بمدينة هوشي منه)

يغطي التأمين ما بين 40,000 و 50,000 دونغ فيتنامي لكل زيارة للخدمات الطبية.

نظراً لطول فترات الانتظار لإجراء الفحوصات الطبية التي يغطيها التأمين الصحي، يلجأ العديد من المرضى، حتى أولئك الذين لديهم تأمين صحي، إلى الخدمات الطبية الخاصة لتوفير الوقت والجهد المبذول في السفر والإقامة. ويجهل الكثير من المرضى أن التسجيل في الخدمات الطبية الخاصة يتيح للتأمين الصحي تغطية جزء من تكاليفهم.

نُصحت السيدة DTKD مؤخرًا من قبل أطباء في مستشفى متخصص بمدينة هو تشي منه بإجراء عملية جراحية لإصابة في يدها. إلا أنه نظرًا لكثرة المرضى واكتظاظ جدول العمليات الجراحية المشمولة بالتأمين الصحي، ولأن حالتها لم تكن طارئة، فقد طُلب منها الانتظار لمدة نصف شهر حتى يُغطي التأمين الصحي تكلفة العملية.

"إذا حجزت موعدًا لإجراء عملية جراحية خارج ساعات العمل كما هو مطلوب، فسأدفع 8.5 مليون دونغ فيتنامي بدلاً من 3 ملايين دونغ فيتنامي للعملية الجراحية التي يغطيها التأمين الصحي. من هذا المبلغ، 5.5 مليون دونغ فيتنامي هي رسوم الخدمة الإضافية للعملية خارج ساعات العمل، بينما يغطي التأمين الصحي تكاليف الأدوية والإقامة في المستشفى"، هذا ما قالته السيدة د.

بعد أن أصبحت السيدة BN (30 عامًا، مقيمة في مدينة هو تشي منه) مشمولة بالتأمين الصحي منذ عام 2018، قررت التحول إلى الرعاية الخاصة قبل الولادة في مستشفى تو دو بعد أن أدت عدة زيارات سابقة مغطاة بالتأمين الصحي إلى أوقات انتظار طويلة للغاية.

عندما حان وقت الولادة في نهاية عام 2024، اختارت أيضًا خدمة الولادة "درجة الأعمال"، حيث بلغت تكلفة الغرفة الخاصة مليون دونغ فيتنامي في اليوم.

على الرغم من اختيارها خدمة ولادة خاصة، إلا أن السيدة ن. تلقت، بشكلٍ مفاجئ، أكثر من مليوني دونغ فيتنامي من تأمينها الصحي عند خروجها من المستشفى، من أصل 18 مليون دونغ تغطي جميع النفقات. وكشفت السيدة ن. قائلةً: "لم أكتشف إلا بعد خروجي من المستشفى أنه على الرغم من اختياري باقة الولادة الخاصة وإقامتي في غرفة خاصة، إلا أن تأميني الصحي غطى ما يقارب 15% من إجمالي فاتورة المستشفى".

وفي الوقت نفسه، قال السيد فام فان ثانغ (34 عامًا، من مقاطعة نينه بينه ) إنه يشارك في التأمين الصحي منذ 4 سنوات، وعلى الرغم من أنه ذهب إلى المستشفى لإجراء فحوصات عدة مرات، إلا أنه لم يستخدم بطاقة التأمين الصحي الخاصة به أبدًا.

"أختار في الغالب الخدمات الطبية الخاصة لسرعة الخدمة، لأن هناك أوقات انتظار طويلة في عيادات التأمين الصحي. الآن، يتم تعويض الخدمات الخاصة أيضًا، حتى لو كان المبلغ صغيرًا، مما يساعد قليلاً، وهي ميزة إضافية للمشاركة في التأمين الصحي"، صرح ثانغ بصراحة.

بحسب تحقيق أجرته صحيفة "توي تري" ، تتراوح التكلفة الحالية للخدمات الطبية التي يغطيها التأمين الصحي في المرافق الصحية بين 33,000 و50,000 دونغ فيتنامي. أما بالنسبة للخدمات الطبية عند الطلب، فيتراوح سعرها بين 200,000 و400,000 دونغ فيتنامي، وذلك تبعاً للمرفق الصحي ومستوى الخبرة واختيار الأخصائي.

على سبيل المثال، في مستشفى باخ ماي (هانوي)، يبلغ سعر الفحص الطبي الذي يغطيه التأمين الصحي 50600 دونغ فيتنامي للزيارة الواحدة؛ ويبلغ سعر الفحص الخاص الذي يجريه حامل درجة الماجستير أو طبيب 300000 دونغ فيتنامي للزيارة الواحدة؛ ويبلغ سعر الفحص الذي يجريه طبيب حاصل على درجة الدكتوراه أو أخصائي من المستوى الثاني 350000 دونغ فيتنامي للزيارة الواحدة؛ ويبلغ سعر الفحص الذي يجريه أستاذ أو أستاذ مشارك أو طبيب كبير 400000 دونغ فيتنامي للزيارة الواحدة.

لذلك، عند تلقي العلاج الطبي عند الطلب، سيتم تعويض المشاركين في التأمين الصحي الذين يختارون زيارة أخصائي بمبلغ 50,600 دونغ فيتنامي لكل زيارة، على أن يدفع المريض التكلفة المتبقية.

وأوضح أحد الأطباء قائلاً: "هذا يعني أنه إذا تقاضى طبيب حاصل على درجة الماجستير 300 ألف دونغ فيتنامي مقابل الاستشارة، فسيتعين على المريض دفع 249,400 دونغ فيتنامي. بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة للخدمات التقنية الأخرى مثل الموجات فوق الصوتية، والفحوصات المخبرية، والجراحة، ورسوم الإقامة في المستشفى، وما إلى ذلك، سيتم تغطية المريض أيضاً من قبل التأمين الصحي وفقاً للوائح، وسيتعين عليه دفع الفرق المتبقي".

مرضى مشمولون بالتأمين الصحي ينتظرون دورهم في مستشفى المنطقة السابعة بمدينة هو تشي منه، في 2 يوليو 2025 - الصورة: تو ترونغ

كيف يغطي التأمين الصحي التكاليف؟

وفي حديثها لصحيفة توي تري، قالت السيدة نغوين ثي ثو هانغ، نائبة مدير إدارة التأمينات الاجتماعية في المنطقة 27، إن دفع التأمين الصحي للخدمات في المرافق الطبية موجود منذ فترة، ولكنه لم ينعكس إلا في التعاميم المتعلقة بمعدلات دفع التأمين الصحي.

وعلى وجه التحديد، في عام 2024، استندت مدفوعات التأمين الاجتماعي إلى التعميم رقم 22/2023/TT-BYT بتاريخ 17 نوفمبر 2023. وتنص المادة 5، البند 7 على أنه في الحالات التي يمتلك فيها الأفراد بطاقة تأمين صحي ويستخدمون خدمات الفحص والعلاج الطبي عند الطلب، فإن صندوق التأمين الصحي سيعوض التكاليف في نطاق المنافع، بمستويات المنافع المنصوص عليها في قانون التأمين الصحي وتوجيهاته التنفيذية.

اعتبارًا من 1 يناير 2025، سيتوقف العمل بالتعميم 22/2023/TT-BYT، وسيتم تنظيم هذا المحتوى من قبل الحكومة بموجب المرسوم 02/2025/ND-CP المؤرخ 1 يناير 2025، المادة 1، النقطة 1 (ساري المفعول اعتبارًا من 1 يناير 2025).

يُغطى من قِبل صندوق التأمين الصحي نفقات الأفراد الحاملين لبطاقات التأمين الصحي الذين يتلقون العلاج الطبي عند الحاجة، وذلك في حدود استحقاقهم (إن وُجد)، وفقًا لما تنص عليه المادة 22 من قانون التأمين الصحي. ويتحمل المريض الفرق بين سعر الخدمة الطبية عند الحاجة والمبلغ الذي يغطيه صندوق التأمين الصحي.

تتحمل المرافق الصحية مسؤولية ضمان توفير الكوادر الطبية الكافية، والمؤهلات المهنية، والمعدات الطبية، وتقديم الخدمات وفقًا للعقد المبرم مع هيئة التأمين الاجتماعي. كما يجب عليها الإفصاح علنًا عن أي تكاليف يتحملها المرضى خارج نطاق تغطيتهم التأمينية، بالإضافة إلى مستوى مزايا التأمين الصحي وأي فرق في التكاليف، وإبلاغ المرضى بذلك مسبقًا.

وفي معرض حديثها عن هذه القضية، قالت السيدة فو نو آنه، نائبة مدير إدارة التأمين الصحي (وزارة الصحة)، إن الأشخاص الذين يحملون بطاقات التأمين الصحي والذين يسعون للحصول على الفحص الطبي والعلاج عند الطلب سيتم تعويضهم عن تكاليفهم من قبل صندوق التأمين الصحي في حدود استحقاقهم، كما هو منصوص عليه في المادة 22 من قانون التأمين الصحي.

في هذه الحالة، يدفع المريض الفرق بين تكلفة الخدمات الطبية عند الطلب والمبلغ الذي يغطيه التأمين الصحي.

وأوضحت السيدة نو آنه قائلةً: "هذا يعني أنه حتى لو طلب أحد المشتركين في التأمين الصحي العلاج الطبي عند الحاجة، فإن صندوق التأمين الصحي سيغطي التكاليف وفقًا للوائح المتعلقة بأسعار الفحص والعلاج الطبي في التأمين الصحي. وسيدفع المريض الفرق بين سعر العلاج عند الحاجة والسعر الذي يغطيه التأمين الصحي".

أوضح خبير من وكالة التأمينات الاجتماعية في هانوي، في معرض شرحه لهذا النظام، أن نسبة تغطية التأمين الصحي الحالية تتراوح بين 40% و80% و100%. وفي حالة العلاج في العيادات الخارجية، إذا توجه المريض إلى منشأة طبية غير المنشأة المذكورة في بطاقة التأمين الخاصة به، فلن يتم تغطية التكاليف. أما في حالات العلاج في المستشفيات أو حالات الطوارئ، فيغطي التأمين الصحي جزءًا من التكاليف فقط.

إذا سعى المريض لتلقي العلاج خارج شبكة الرعاية الصحية المعتمدة لديه (بدون إحالة طبية سارية) في مستشفى متخصص (كان يُعرف سابقًا بالمستشفى المركزي) واحتاج إلى الإقامة في المستشفى، فسيتم تعويضه بنسبة 40% من تكاليف الإقامة وفقًا لمستوى التغطية التأمينية في بطاقة التأمين الصحي الخاصة به. أما في حالة تلقي العلاج في العيادات الخارجية خارج شبكة الرعاية الصحية المعتمدة لديه في مستشفى متخصص، فلن يغطي التأمين الصحي هذه التكاليف.

وأوضح هذا الخبير قائلاً: "وبالمثل، إذا سعى المريض لتلقي العلاج الطبي في مستشفى على المستوى الأساسي (كان يُعرف سابقًا باسم مستشفى على مستوى المقاطعة) خارج مقاطعة تسجيله الأولية دون خطاب إحالة، فلن يغطي التأمين الصحي إلا العلاج في المستشفى، مع سداد التكاليف بالمستوى الصحيح (عادةً 80% أو 100% حسب المزايا المذكورة في البطاقة)".

على غرار التغطية التأمينية الصحية، وللحصول على تعويض عن الفحوصات والعلاجات الطبية التي يطلبها المرضى، يحتاج المرضى أيضًا إلى التأكد من استيفائهم لمتطلبات الإحالة للحصول على أعلى معدل تعويض ممكن.

ملخص: إكس إم

هذه السياسة مطبقة منذ سنوات عديدة.

هذا ما أكده خبير من دائرة التأمين الصحي. وبحسب المرسوم رقم 85 لسنة 2012، يُسترد من حاملي بطاقات التأمين الصحي تكاليف الفحص والعلاج الطبي من صندوق التأمين الصحي وفقًا للنسبة المحددة. ويدفع المريض الفرق بين تكلفة الفحص ونسبة الاسترداد من صندوق التأمين الصحي.

وفي عام 2019، أرسلت وزارة الصحة أيضاً وثيقة إلى الضمان الاجتماعي الفيتنامي تطلب فيها تنفيذ سداد التأمين الصحي لتكاليف الفحص الطبي والعلاج عند استخدام الخدمات عند الطلب.

أصدرت وزارة الصحة ثلاث وثائق إرشادية للتنفيذ. ومع ذلك، واجهت بعض المستشفيات سابقاً صعوبات في تسوية المدفوعات مع هيئات التأمين الاجتماعي، لا سيما فيما يتعلق بتركيب المعدات الطبية المملوكة للدولة...

وأضاف هذا الخبير: "لذلك، قامت وزارة الصحة في قانون التأمينات الاجتماعية المعدل هذا بتوحيد مختلف الوثائق وإدراجها في القانون لضمان وضوح وتناسق المبادئ التوجيهية. وهذا يُرسي أساساً للجهات المعنية لتنفيذ القانون ويضمن حقوق المواطنين".

* السيد تانغ تشي ثونج (مدير إدارة الصحة بمدينة هوشي منه):

طفرة نوعية في النطاق والجمهور المستهدف والفوائد.

ولضمان حقوق المرضى الذين يتلقون الخدمات الطبية ببطاقات التأمين الصحي، تشترط وزارة الصحة على المرافق الطبية ضمان توفير الموارد البشرية الكافية والمؤهلات المهنية والمعدات الطبية والقدرة على تقديم الخدمات الطبية وفقًا للعقود الموقعة مع وكالات التأمين الاجتماعي.

بالإضافة إلى ذلك، تنص اللوائح على أنه يجب على المرافق الطبية ضمان ألا يتجاوز عدد الأسرة التي تقدم خدمات عند الطلب في أي وقت 20٪؛ وأن يخصص خبراء الوحدة والأطباء المهرة ما لا يقل عن 70٪ من وقتهم لفحص وعلاج المرضى المشمولين بالتأمين الصحي.

أعتقد أن أنظمة التأمين الصحي التي دخلت حيز التنفيذ في الأول من يوليو تُعدّ نقلة نوعية من حيث النطاق والفئات المستهدفة والمزايا وآليات الدعم. سيستفيد الناس من العديد من الخدمات الجديدة، لكن هذا يطرح أيضاً تحديات جمة تتطلب استعداداً دقيقاً ومنسقاً من قطاع الرعاية الصحية.

لا يزال المرضى الذين يدفعون مقابل الخدمات الطبية الخاصة يحصلون على تغطية جزئية من تكاليفهم من خلال التأمين الصحي - الصورة: تو ترونغ

تخفيف العبء المالي وضمان حقوق كل من المرضى والمستشفيات.

وفي حديثه لصحيفة توي تري ، قال الدكتور فو هونغ مينه فوك، نائب مدير مستشفى هو تشي منه للأورام، إن حقيقة حصول المرضى على الفحوصات الطبية والعلاجات عند الطلب وسداد تكاليفها من قبل التأمين الصحي ضمن حدود التغطية الخاصة بهم قد زادت من إمكانية حصول المرضى على خدمات عالية الجودة بتكاليف أقل.

وأكد الدكتور فوك قائلاً: "تخلق هذه السياسة شعوراً بالأمان وتشجع على اتخاذ خيارات استباقية للخدمات التي تناسب الوضع المالي للأفراد. وفي الوقت نفسه، فإنها تحمي حقوق المشاركين في التأمين الصحي، وخاصة أولئك الذين يعانون من أمراض مزمنة أو السرطان والذين يحتاجون إلى خدمات علاجية".

وبحسب السيد فوك، فقد وضع المستشفى الآن قائمة أسعار للخدمات عند الطلب وفقًا لتوجيهات وزارة الصحة، مما يضمن أنها عملية ومتوافقة مع لوائح الدفع.

في الوقت نفسه، من الضروري تنظيم تدفق المرضى بشكل عقلاني، وتخصيص الموظفين المناسبين، وإنشاء عملية استقبال منفصلة للمرضى المشمولين بالتأمين الصحي ولكنهم يسجلون للحصول على خدمات خاصة، وإبلاغ المرضى مسبقًا بأي اختلاف في التكاليف.

بالإضافة إلى ذلك، قامت الوحدة أيضاً بتكملة وتوقيع ملحق للعقد مع وكالة التأمين الاجتماعي بشأن تعديل ساعات العمل وتحديث وقت ممارسة الأطباء ليتوافق مع وقت الممارسة المسجل في نظام وزارة الصحة.

كما كثف المستشفى جهوده في مجال التواصل، حيث قدم إرشادات في مكتب الاستقبال، ونشر مقالات على صفحته على فيسبوك، وعرض مقاطع فيديو قصيرة في مناطق مختلفة داخل المستشفى لمساعدة المرضى على فهم اللوائح واتخاذ الخيارات المناسبة.

في مستشفى ثونغ نهات، صرّح الأستاذ المشارك لي دين ثانه، مدير المستشفى، بأنّ التأمين الصحي كان يغطي المرضى لسنوات عديدة عند تلقّيهم الفحوصات والعلاجات الطبية عند الطلب في المستشفى. ومنذ الأول من يوليو، أُدرج هذا الأمر في قانون التأمين الصحي، ما جعله أكثر وضوحًا وانتشارًا في المرافق الطبية.

بحسب قوله، يتميز المستشفى بالشفافية بين مختلف أقسام الفحص، بما في ذلك قسم فحص الموظفين، وقسم فحص التأمين الصحي العام، وقسم فحص الخدمات الخاصة. ويستقبل المستشفى يومياً ما يقارب 3000 إلى 4000 مريض من حاملي التأمين الصحي، بينما يستقبل قسم فحص الخدمات الخاصة عادةً ما بين 800 إلى 1000 مريض. وأشار إلى أن العديد من المرضى المشمولين بالتأمين الصحي يختارون خيار الخدمات الخاصة.

وفقًا للوائح، سيتم خصم الجزء الذي يغطيه التأمين الصحي من تكلفة الخدمات الطبية المقدمة للمرضى الذين يتلقونها، ولن يحتاجوا إلا إلى دفع الفرق المتبقي.

وقال السيد ثانه: "يساعد هذا التنظيم الناس على الوصول إلى خدمات ذات جودة أعلى مع تقليل بعض الأعباء المالية بفضل التغطية الجزئية التي يوفرها التأمين الصحي".

قال مدير أحد المستشفيات في هانوي إن بعض المستشفيات كانت قد اعتمدت هذا النظام سابقاً، مما يسمح للمرضى باستخدام بطاقات التأمين الصحي الخاصة بهم عند اختيار خدمات الفحص الخاصة، إلا أنه لا توجد لوائح واضحة في القانون تنظم ذلك. ولذلك، لم تُطبّقه العديد من المستشفيات، وغالباً ما يضطر المرضى الذين يختارون الفحوصات الخاصة إلى دفع جميع التكاليف بأنفسهم، بما في ذلك التكاليف الفنية والأدوية.

فيما يتعلق برسوم الفحص، قد يكون فرق التكلفة الأولية كبيرًا، ولكن عندما يتعلق الأمر بالعلاج والفحوصات والجراحة وما إلى ذلك، فلن يكون الفرق كبيرًا جدًا. سيشهد المرضى الذين يختارون الخدمات الطبية الخاصة انخفاضًا كبيرًا في نفقاتهم.

"هذا التنظيم الجديد سيجلب فوائد واضحة للمرضى، وخاصة أولئك الذين لديهم بالفعل تأمين صحي ولكنهم ما زالوا يرغبون في الحصول على خدمات عالية الجودة؛ هذه خطوة كبيرة إلى الأمام"، هكذا علق هذا الشخص.

بحسب العديد من مديري المستشفيات، فإن اللوائح الجديدة لن تفيد المرضى فحسب، بل ستفيد المستشفيات أيضاً، إذ قد يزداد عدد المرضى الذين يختارون الخدمات الخاصة بفضل سياسة "التغطية التأمينية حتى للاستشارات الخاصة". وهذا سيوفر للمستشفيات مصدراً إضافياً مشروعاً للدخل من فرق رسوم الخدمات.

أكد مدير مستشفى جامعي في مدينة هو تشي منه أنه بمجرد إضفاء الطابع القانوني على هذا النظام، ستجد المستشفيات العامة أنه من الأسهل تنفيذه بشفافية، مما يفتح فرصًا لتحسين جودة الخدمة من خلال تنويع أنواع الفحص والعلاج الطبي مع ضمان استمرار مزايا التأمين الصحي.

وعلى وجه الخصوص، فإن تعزيز المنافسة الصحية بين المرافق العامة والخاصة سيجبر المستشفيات العامة على الابتكار ورفع مستوى جودة الفحص والعلاج الطبي لتلبية التوقعات المتزايدة للناس.

وقال مدير المستشفى: "سيعمل المرفق الطبي أيضاً على إعادة توزيع الموارد بين شكلي الفحوصات الطبية: الخدمات التي يغطيها التأمين الصحي والخدمات الخاصة، لتجنب الاكتظاظ في منطقة التأمين الصحي وضمان حماية حقوق كلا المجموعتين من المرضى بشكل أكثر عدلاً وفعالية".

شوان ماي - دونج ليو - ثو هين

المصدر: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm