Mejorar la transformación digital en las actividades de valoración de seguros de salud

Sobre la construcción e implementación del Sistema de Información de Evaluación del Seguro de Salud

En 2017, el Sistema de Información de Valoración de Seguros de Salud, con un diseño inicial acorde a los requisitos del negocio, incluía dos componentes: un portal de recepción y un software de valoración de seguros de salud.

- El portal receptor es gestionado por el Centro de TI, conectando datos con 12.380 centros médicos desde el nivel comunal hasta el central;

- El software de evaluación de seguros de salud proporciona funciones para 11 operaciones del proceso de evaluación.

Mejora de la transformación digital en las actividades de evaluación de seguros de salud Figura 1 — Portal de información para la evaluación del seguro médico.

Desde 2018 hasta la actualidad, el Sistema continúa desarrollándose, completándose y ampliándose con funciones y características adicionales para ayudar a mejorar la eficiencia y la eficacia del trabajo de evaluación del seguro de salud, controlar de manera estricta y efectiva el fondo del seguro de salud, y detectar y prevenir rápidamente el abuso y el lucro indebido del fondo del seguro de salud.

El Portal de Recepción de Datos ha ajustado las funciones de emisión de códigos temporales de tarjetas de seguro médico, añadiendo la función de emisión de certificados de baja por seguro social, la función de verificación de la lógica de los datos de solicitud de pago, la función para que los centros de examen y tratamiento médico autentiquen datos electrónicos, la función de búsqueda de información de la tarjeta de seguro médico por código de seguro social, en la aplicación VssID, la aplicación VNEID/CCCD con chip, y la función de solicitud de códigos temporales para suministros médicos .

El software de valoración de seguros de salud se ha ajustado y complementado con funciones y formularios para la liquidación de gastos de seguros de salud en 2020 y 2021, actualizándose con nuevas reglas para la valoración de datos de solicitudes de pago, reglas para la verificación de listas, la comprobación de contratos de seguros de salud, la notificación de resultados de valoración y la integración de firmas digitales en informes comerciales.

Conéctese con el software TST para actualizar y dar seguimiento a los sujetos de registro inicial en todos los niveles, conecte los datos con el software de contabilidad centralizado para administrar los anticipos y pagos del seguro de salud en cada centro de salud, conecte los informes con el software de Evaluación de Liquidaciones para realizar la evaluación de liquidaciones a partir de 2020 a nivel central, función de aprobación de códigos temporales para suministros médicos a nivel provincial y central (el software de evaluación actual tiene 230 funciones con más de 300 reglas de evaluación).

El software de monitoreo del seguro de salud se ha complementado con funciones adicionales, mapas y gráficos; integrado con visualización de mapas y gráficos, especialmente las tablas de cálculo de los fondos de cuota para centros de examen y tratamiento médico a nivel nacional, provincial, lo que ayuda a las agencias provinciales de seguro social a comprender claramente el método de cálculo de fondos, las tablas de índices generales nacionales y regionales, lo que facilita el monitoreo y la comparación en cada localidad.

El software de gestión de medicamentos se implementa con las funciones de analizar el uso de grupos de medicamentos, ingredientes activos y cada producto; analizar ABC/VEN (correlación entre el consumo anual de medicamentos y el costo para identificar los medicamentos que representan una gran proporción del Fondo de Seguro de Salud) y DDD (correlación entre el consumo anual de medicamentos y el costo para identificar los medicamentos que representan una gran proporción del Fondo de Seguro de Salud); monitorear el uso de medicamentos en licitaciones centralizadas a nivel nacional y local, apoyar el desarrollo de planes de licitación, monitorear la gestión del suministro, uso y pago de medicamentos a nivel central.

Resultados obtenidos:

Tras su puesta en marcha, el sistema ha conectado los datos entre la agencia de la Seguridad Social y cerca de 13.000 centros de salud en todo el país, mejorando y optimizando significativamente la calidad de la conexión de datos.

Mediante el desarrollo de temas de evaluación y la implementación de evaluaciones de acuerdo con esos temas, el Seguro Social de las provincias recuperará para el Fondo de Seguro de Salud los casos de pagos ilegales.

La información se actualiza y se divulga de forma transparente periódicamente en el Sistema, lo que permite a las agencias locales de la Seguridad Social identificar y detectar fácilmente los cambios y novedades entre períodos y meses, y coordinarse con prontitud con los centros médicos para controlar el uso eficaz del Fondo de Seguro de Salud. Muchos centros médicos han introducido cambios positivos en las indicaciones de tratamiento, lo que ha contribuido a reducir gastos innecesarios.

En el desarrollo de políticas, la Base de Datos del Seguro de Salud se ha convertido en la principal fuente de información para evaluar impactos y ajustar políticas, desarrollar nuevos métodos de pago del seguro de salud según cuotas y grupos de diagnóstico, evaluar y seleccionar nuevos medicamentos y tecnologías para el paquete de beneficios del seguro de salud.

Impacto de la transformación digital en la evaluación de seguros de salud

Para pacientes con seguro médico:

Al reducir significativamente el tiempo de espera para exámenes y tratamientos médicos, la información sobre las tarjetas de seguro médico se consulta en línea y se actualiza directamente en el software de gestión de exámenes y tratamientos del centro médico. Los casos de renovación de tarjetas y las condiciones para la exención del copago se actualizan de inmediato para que los pacientes tengan plena seguridad de recibir los beneficios de sus exámenes y tratamientos durante su estancia en el hospital.

Los pacientes pueden consultar información sobre los costos del tratamiento, los servicios utilizados y la transparencia en los beneficios del seguro médico, al tiempo que se mejora el papel de los participantes del seguro médico en el control del uso de los fondos del seguro médico.

Para centros médicos:

Actualizar la información de las tarjetas de seguro médico de forma precisa y puntual, limitando así los errores al crear historiales médicos y solicitar pagos del seguro médico.

Registro del historial de exámenes médicos y tratamientos, conveniente para exámenes y diagnósticos médicos.

Compartir los resultados clínicos y de tratamiento entre centros médicos ayuda a reducir las recetas repetidas innecesarias.

Evitar el uso indebido de las tarjetas del seguro médico para exámenes y tratamientos médicos en numerosos centros sanitarios.

Supervisar activamente el uso de los fondos destinados a exámenes y tratamientos médicos en la unidad y ajustar de forma proactiva los gastos injustificados.

Para organismos de seguridad social y organismos de gestión:

Modificar sustancialmente el método de valoración, mejorar la eficiencia y la eficacia de la valoración de los seguros de salud y acortar el tiempo de valoración de los costes de los tratamientos cubiertos por los seguros de salud.

Detectar inmediatamente las solicitudes de pago ilegales, coordinar rápidamente con los centros médicos para inspeccionar, ajustar y mejorar la eficacia del control del uso de los fondos del seguro médico.

Detectar y prevenir oportunamente el lucro indebido y el abuso del fondo de seguro de salud. Los resultados de la evaluación automática y proactiva realizada en 2017 demostraron que el 100% de los registros electrónicos estaban controlados en lo que respecta a la información de los afiliados al seguro de salud, los niveles de beneficios, los derechos y las normas establecidas sobre las condiciones y los niveles de pago de medicamentos, servicios técnicos e insumos médicos.

Existe una base de datos centralizada a nivel nacional con información específica para la gestión y el funcionamiento del Fondo de Seguro de Salud y para la evaluación oportuna, la recomendación de ajustes y el desarrollo de pólizas de seguro de salud.

Lecciones aprendidas

Con los logros mencionados, la Seguridad Social de Vietnam ha implementado con éxito, antes del plazo establecido por la Asamblea Nacional en el apartado 4 del artículo 2 de la Resolución n.º 68/2013/QH13, de 29 de noviembre de 2013, y la Resolución n.º 36a/NQ-CP, de 14 de octubre de 2015, del Gobierno sobre Gobierno Electrónico, el requisito de "Antes de 2018, completar la conexión del sistema de software de TI entre las agencias de Seguridad Social y los centros de examen y tratamiento médico para mejorar los procedimientos administrativos en el examen y tratamiento médico, mejorar la eficiencia de la evaluación del seguro de salud, la gestión y el uso de los fondos del seguro de salud".

Mejora de la transformación digital en las actividades de evaluación de seguros de salud, Figura 2 — Mejorar la transformación digital en las actividades de evaluación de seguros de salud.

Para implementar eficazmente la directriz del Gobierno contenida en la Resolución N° 50/NQ-CP de fecha 17 de abril de 2020 y los programas y planes para la implementación de la transformación digital de la Seguridad Social de Vietnam, las unidades asignadas para llevar a cabo la transformación digital deben desarrollar de manera proactiva programas de acción específicos, establecer tareas y soluciones clave para la implementación, tales como:

- Asesorar a los líderes de la industria para que completen las regulaciones, los procesos y las instrucciones sobre experiencia y profesión en la dirección de la aplicación de las TI;

- Acelerar la digitalización, actualización y estandarización de todas las bases de datos de datos relevantes;

- Priorizar las tareas clave en el proceso de transformación digital;

- Coordinar eficazmente con las unidades especializadas para garantizar la infraestructura de TI, la seguridad y la protección de la información durante la implementación;

- Formación, fomento de la experiencia y las cualificaciones, descubrimiento de núcleos de talento para impulsar la transformación digital;

- Estimular la innovación, la creatividad y la aplicación de la ciencia y la tecnología por parte de cada funcionario público.

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