Sobre la construcción e implementación del Sistema de Información de Valoración de Seguros de Salud
En el año 2017, el Sistema de Información de Valoración de Seguros de Salud con diseño inicial según requerimientos del negocio incluyó 2 componentes: Portal de Recepción y software de Valoración de Seguros de Salud.
- El portal de recepción es administrado por el Centro de TI, conectando datos con 12.380 establecimientos médicos de la comuna hasta el nivel central;
- El software de valoración de seguros de salud proporciona funciones para 11 operaciones del proceso de valoración.
Portal de información de evaluación de seguros de salud.
Desde 2018 hasta la actualidad, el Sistema continúa desarrollándose, completándose y construyéndose con funciones y características adicionales para ayudar a mejorar la eficiencia y eficacia del trabajo de evaluación del seguro de salud, controlar estricta y eficazmente el fondo del seguro de salud, detectar y prevenir con prontitud el abuso y la especulación del fondo del seguro de salud.
El Portal de Recepción de Datos ha ajustado las funciones de emisión de códigos de tarjetas de seguro médico temporales, agregando la función de emisión de certificados de licencia de seguro social, la función de verificación de la lógica de los datos de solicitud de pago, la función para que las instalaciones de examen y tratamiento médico autentiquen datos electrónicos, la función de búsqueda de información de la tarjeta de seguro médico por código de seguro social, en la aplicación VssID, la aplicación VNEID/CCCD con chip, la función de solicitud de códigos temporales para suministros médicos .
Se ha ajustado el Software de Valoración de Seguros de Salud, complementándolo con funciones y formularios para finalizar los pagos de seguros de salud de los años 2020 y 2021, actualizándolo con nuevas reglas para la valoración de datos de solicitudes de pago, reglas para la verificación de listas, la verificación de contratos de seguros de salud, la notificación de resultados de valoración y la integración de firmas digitales en informes comerciales.
Conéctese con el software TST para actualizar y rastrear los sujetos de registro inicial en todos los niveles, conecte los datos con el software de contabilidad centralizado para administrar los anticipos y pagos del seguro de salud en cada centro de salud, conecte los informes con el software de evaluación de liquidación para realizar la evaluación de liquidación a partir de 2020 a nivel central, función de aprobación de códigos temporales para suministros médicos para los niveles provincial y central (el software de evaluación actual tiene 230 funciones con más de 300 reglas de evaluación).
El software de monitoreo de atención médica del seguro de salud se ha complementado con funciones adicionales, mapas y gráficos; integrado con visualización de mapas y gráficos, especialmente las tablas de cálculo de los fondos de cuotas de instalaciones de atención médica nacionales, provinciales y de atención médica, lo que ayuda a las agencias de seguro social provinciales a comprender claramente el método de cálculo del fondo, las tablas de índices comunes nacionales y regionales, convenientes para el monitoreo y la comparación en cada localidad.
El software de gestión de medicamentos se implementa con las funciones de analizar el uso de los grupos de medicamentos, los ingredientes activos y cada artículo; analizar ABC/VEN (correlación entre el consumo anual de medicamentos y el costo para identificar los medicamentos que representan una gran proporción del Fondo de Seguro de Salud) y DDD (correlación entre el consumo anual de medicamentos y el costo para identificar los medicamentos que representan una gran proporción del Fondo de Seguro de Salud); monitorear el uso de medicamentos en licitaciones centralizadas a nivel nacional y licitaciones locales, apoyar el desarrollo de planes de licitación, monitorear la gestión del suministro, uso y pago de medicamentos de manera centralizada a nivel Central.
Resultados obtenidos:
Después de su puesta en funcionamiento, el sistema ha conectado los datos entre la Agencia de Seguro Social y casi 13.000 instituciones de seguros de salud en todo el país, y la calidad de la conexión de datos ha mejorado y mejorado significativamente.
A través del desarrollo de los temas de evaluación y la implementación de evaluaciones según los temas, el Seguro Social de las provincias recuperará al Fondo de Seguro de Salud los casos de pagos indebidos.
La información se actualiza y se hace pública y transparente periódicamente en el Sistema, lo que ayuda a las agencias locales del Seguro Social a identificar fácilmente y detectar rápidamente fluctuaciones y cambios entre períodos y meses para coordinarse con prontitud con los centros médicos y controlar el uso eficaz del Fondo del Seguro de Salud. Muchos centros médicos han implementado cambios positivos en las indicaciones de tratamiento, lo que ha contribuido a reducir gastos innecesarios.
En el desarrollo de políticas, la base de datos de seguros de salud se ha convertido en la principal fuente de información para evaluar los impactos y ajustar las políticas, desarrollar nuevos métodos de pago de seguros de salud según capitación y grupos de diagnóstico, evaluar y seleccionar nuevos medicamentos y tecnologías para el paquete de beneficios del seguro de salud.
El impacto de la transformación digital en la valoración de seguros de salud
Para pacientes con seguro médico:
Para reducir significativamente el tiempo de espera para exámenes y tratamientos médicos, la información sobre las tarjetas de seguro médico se consulta en línea y se actualiza directamente en el software de gestión de exámenes y tratamientos del centro médico. Los casos de renovación de tarjetas y las condiciones de exención de copagos se actualizan de inmediato para que los pacientes tengan la plena garantía de recibir los beneficios de los exámenes y tratamientos médicos durante su estancia en el hospital.
Los pacientes pueden buscar información sobre los costos del tratamiento, los servicios utilizados y los beneficios del seguro de salud, al tiempo que mejoran el papel de los participantes del seguro de salud en el control del uso de los fondos del seguro de salud.
Para instalaciones médicas:
Actualizar la información de las tarjetas de seguro médico de manera precisa y oportuna, minimizando errores al momento de crear registros médicos y solicitar pagos de seguros médicos.
Realice un seguimiento del historial médico, conveniente para el examen y diagnóstico médico.
Compartir resultados clínicos y de tratamiento entre centros médicos ayuda a reducir las prescripciones repetidas innecesarias.
Prevenir el abuso de las tarjetas de seguro de salud para exámenes y tratamientos médicos en muchos centros médicos.
Supervisar de forma proactiva el uso de los fondos destinados a exámenes y tratamientos médicos en la unidad y ajustar de forma proactiva los gastos irrazonables.
Para agencias de seguros sociales y agencias de gestión:
Cambiar fundamentalmente el método de evaluación, mejorar la eficiencia y eficacia de la evaluación del seguro de salud y acortar el tiempo de evaluación de los costos de exámenes médicos y tratamientos del seguro de salud.
Detectar de inmediato las solicitudes de pago que no se ajusten a la normativa, coordinar prontamente con los centros médicos para inspeccionar, ajustar y mejorar la eficacia del control del uso de los fondos del seguro de salud.
Detectar y prevenir oportunamente situaciones de especulación y abuso del fondo de seguro médico. Los resultados de la evaluación automática y proactiva de 2017 mostraron que se controló el 100 % de los registros electrónicos en cuanto a la información de los afiliados al seguro médico, los niveles de beneficios, los derechos y las normas establecidas sobre las condiciones y los niveles de pago de medicamentos, servicios técnicos y suministros médicos.
Existe una base de datos centralizada a nivel nacional con información específica para servir a la gestión y operación del Fondo de Seguro de Salud y a la evaluación oportuna, recomendación de ajuste y desarrollo de las pólizas de Seguro de Salud.
Lecciones aprendidas
Con los logros mencionados, el Seguro Social de Vietnam ha implementado con éxito, antes del requisito "Antes de 2018, completar la conexión de los sistemas de software de TI entre las agencias del Seguro Social y las instalaciones de examen y tratamiento médico para mejorar los procedimientos administrativos en el examen y tratamiento médico, mejorar la efectividad de la evaluación del seguro de salud, la gestión y el uso de los fondos del seguro de salud" asignado por la Asamblea Nacional en la Cláusula 4, Artículo 2 de la Resolución No. 68/2013/QH13 del 29 de noviembre de 2013 de la Asamblea Nacional y la Resolución No. 36a/NQ-CP del 14 de octubre de 2015 del Gobierno sobre Gobierno electrónico.
Mejorar la transformación digital en las actividades de valoración de seguros de salud.
Para implementar eficazmente la dirección del Gobierno en la Resolución No. 50/NQ-CP del 17 de abril de 2020 y los programas y planes para la implementación de la transformación digital de la Seguridad Social de Vietnam, las unidades asignadas para llevar a cabo la transformación digital deben desarrollar de manera proactiva programas de acción específicos, establecer tareas y soluciones clave para la implementación, tales como:
- Asesorar a los líderes de la Industria para completar regulaciones, procesos e instrucciones sobre experiencia y profesión en la dirección de la aplicación de TI;
- Acelerar la digitalización, actualización y estandarización de todas las bases de datos relevantes;
- Priorizar la implementación de tareas clave en el proceso de transformación digital;
- Coordinarse bien con las unidades especializadas para garantizar la infraestructura de TI, la seguridad y la protección de la información durante la implementación;
- Formación, fomento de conocimientos y cualificaciones, descubrimiento de núcleos de talento al servicio de la transformación digital;
- Estimular la innovación, la creatividad y la aplicación de la ciencia y la tecnología de cada servidor público.
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