حذف رویه‌های پرداخت مستقیم برای بیمه‌شدگان سلامت به مدت ۵ سال متوالی

وزارت بهداشت به تازگی سندی را در راستای اجرای فرمان 188/2025/ND-CP دولت منتشر کرده است که جزئیات و نحوه اجرای تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت را شرح می‌دهد. یکی از مفاد مهم ابلاغیه رسمی 6872/BYT-BH، راهنمایی در مورد پرداخت مستقیم هزینه‌های بیمه سلامت برای شرکت‌کنندگانی است که 5 سال متوالی در طرح شرکت کرده‌اند...

از اول ژوئیه ۲۰۲۵، افرادی که به مدت ۵ سال متوالی در بیمه سلامت شرکت کرده‌اند، دیگر نیازی به پرداخت مستقیم نخواهند داشت.

حل و فصل پرونده‌های پرداخت مستقیم تا اول ژوئیه ۲۰۲۵

طبق بند ب ماده 3 فرمان 27/146/2018/ND-CP که جزئیات و اقدامات لازم برای اجرای تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت را شرح می‌دهد، به بیمارانی که مبلغ پرداخت مشترک آنها در سال مالی بیش از 6 ماه حقوق پایه باشد، این مبلغ اضافی مستقیماً در سازمان بیمه اجتماعی پرداخت خواهد شد، به طور خاص:

در صورتی که بیمار در سال مالی، در مراکز معاینه و درمانی مختلف یا در همان مرکز درمانی، مبلغ فرانشیز تجمعی بیش از ۶ ماه حقوق پایه داشته باشد، باید مدارک را به سازمان بیمه اجتماعی که کارت بیمه درمانی را صادر کرده است، ارائه دهد تا مبلغ فرانشیز بیش از ۶ ماه حقوق پایه را پرداخت کند و گواهی عدم فرانشیز در آن سال را دریافت کند.

با این حال، این آیین‌نامه طبق بند ۴، ماده ۷۰ فرمان ۱۸۸/۲۰۲۵/ND-CP، از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۲۵، زمانی که فرمان جدید رسماً لازم‌الاجرا شود و جایگزین فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP شود، دیگر لازم‌الاجرا نخواهد بود.

پس از اول ژوئیه ۲۰۲۵، دیگر هیچ روش پرداخت مستقیمی وجود نخواهد داشت.

وزارت بهداشت اعلام کرد که طبق ماده ۵۴ فرمان ۱۸۸/۲۰۲۵/ND-CP، آیین‌نامه پرداخت مستقیم هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت، دیگر شامل مواردی نمی‌شود که شرکت‌کنندگان ۵ سال متوالی در طرح شرکت کرده باشند و مبلغ پرداختی مشترک آنها بیش از ۶ ماه حقوق پایه باشد.

سازمان‌های بیمه اجتماعی و مراکز معاینه و درمان پزشکی، مزایا و پرداخت‌ها به بیماران را طبق مقررات تضمین می‌کنند؛ بیماران مجبور به انجام مراحل پرداخت مستقیم نیستند.

سازمان بیمه اجتماعی مسئول جمع‌آوری و به‌روزرسانی منظم اطلاعات مربوط به مبلغ کل فرانشیز در سال مالی بیمار، زمانی که بیمار به مدت ۵ سال متوالی یا بیشتر در بیمه سلامت شرکت می‌کند، و اطلاع‌رسانی آن در پورتال داده‌های بیمه اجتماعی ویتنام است.

مراکز معاینه و درمان پزشکی، برای تعیین زمان واجد شرایط بودن بیمار برای معافیت از پرداخت فرانشیز در طول معاینه و درمان پزشکی، مبلغ فرانشیز انباشته شده و مدت زمانی که بیمار به مدت ۵ سال متوالی یا بیشتر در بیمه سلامت شرکت کرده است را مبنای قرار می‌دهند.

در عوض، سازمان بیمه اجتماعی و مراکز معاینه و درمان پزشکی مسئول تضمین حقوق بیماران و انجام پرداخت‌های داخلی هستند؛ بیماران مجبور نیستند مانند قبل مراحل پرداخت مستقیم را انجام دهند.

بنابراین، از اول ژوئیه ۲۰۲۵، شرکت‌کنندگان بیمه سلامت که به مدت ۵ سال متوالی در بیمه سلامت شرکت کرده‌اند، دیگر نیازی به ارائه اسناد پرداخت مستقیم خود نخواهند داشت، اما شناسایی و معافیت از پرداخت مشترک به طور خودکار از طریق سیستم داده‌ها بین سازمان بیمه اجتماعی و مرکز معاینه و درمان پزشکی انجام خواهد شد.

مراکز معاینه و درمان پزشکی و سازمان‌های بیمه اجتماعی مسئول اجرای صحیح مقررات مربوط به تعیین هزینه‌های درون محدوده، مزایای بیمه سلامت و هزینه‌های مشارکتی بیماران، ارسال داده‌های پرداخت و انتشار اطلاعات کامل، دقیق و به موقع در پورتال دریافت داده‌های سازمان بیمه اجتماعی طبق دستورالعمل هستند.

هزینه‌های مشارکت در پرداخت را برای شرکت‌کنندگان بیمه سلامت به مدت ۵ سال متوالی به طور واضح تعریف کنید.

طبق بند ب، بند ۲، ماده ۱۸ فرمان ۱۸۸/۲۰۲۵/ND-CP، سازمان بیمه اجتماعی مسئول ترکیب اطلاعات مربوط به مبلغ پرداختی مشترک تجمعی در سال مالی بیمار، زمانی که بیمار به مدت ۵ سال متوالی یا بیشتر در بیمه سلامت شرکت می‌کند، است و آن را در پورتال دریافت اطلاعات بیمه اجتماعی ویتنام اعلام می‌کند.

مراکز معاینه و درمان پزشکی، میزان فرانشیز انباشته شده و مدت زمانی که بیمار به مدت ۵ سال متوالی یا بیشتر در بیمه سلامت شرکت کرده است را مبنای تعیین زمان واجد شرایط بودن بیمار برای معافیت فرانشیز در طول معاینه و درمان پزشکی بیمار قرار می‌دهند.

وزارت بهداشت تأکید کرد که در صورتی که یک مرکز معاینه و درمان پزشکی، هزینه‌هایی را در محدوده، مزایای بیمه سلامت و هزینه‌های پرداخت مشترک بیمار تعیین کند یا اطلاعات پرداختی را ارسال کند که مطابق با مقررات نباشد و بر حقوق شرکت‌کنندگان در بیمه سلامت تأثیر بگذارد، مرکز معاینه و درمان پزشکی باید مسئولیت آن را بر عهده بگیرد.

در صورتی که سازمان تأمین اجتماعی نتواند اطلاعات را به طور کامل، دقیق و به موقع طبق دستورالعمل‌های تعیین شده برای ارائه به عنوان مبنای ارجاع، افشا کند، سازمان تأمین اجتماعی باید مسئولیت آن را بر عهده بگیرد.

nhandan.vn

منبع: https://baolaocai.vn/bo-thu-tuc-thanh-toan-truc-tiep-cho-nguoi-tham-gia-bao-hiem-y-te-du-5-nam-lien-tuc-post884294.html