बीमा दावों में देरी को रोकना - भाग 3: एजेंट दावों की प्रक्रिया में देरी करते हैं, ग्राहक तुरंत प्रतीक्षा करते हैं

जब परिवार ने अपनी बीमार पत्नी के लिए बीमा दावा दायर करने का फैसला किया, तो उन्हें यह जानकर झटका लगा कि बीमा एजेंट ने कंपनी को जमा किए बिना पांच साल तक दावा फाइल अपने पास रखी हुई थी।

कई वर्षों से स्ट्रोक और लकवा से पीड़ित मरीज अपने परिवार के सदस्यों के साथ स्वास्थ्य जांच कराने के लिए आए थे - फोटो: बोंग माई

पत्नी के लकवाग्रस्त होने और बिस्तर पर पड़े रहने में असमर्थ होने के कारण बीमा से कोई मुआवजा न मिलने पर, परिवार ने एक पेशेवर से परामर्श करने के बाद अपनी पत्नी के लिए दावा दायर करने का फैसला किया। उन्हें यह जानकर आश्चर्य हुआ कि बीमा एजेंट ने दावा फाइल को कंपनी को सौंपे बिना पांच साल तक अपने पास रखा हुआ था।

यह ध्यान देने योग्य है कि जिस 5 साल की अवधि के दौरान ग्राहक बिस्तर पर पड़ा रहता है, उस दौरान भी उसके परिवार के सदस्यों को सामान्य बीमा प्रीमियम का भुगतान करना पड़ता है।

जब बीमा दावे की समीक्षा की गई, तो बीमा कंपनी ने ग्राहक के परिवार द्वारा पिछले पांच वर्षों में भुगतान किए गए प्रीमियम को वापस करने से इनकार कर दिया।

एजेंट ने बीमा कंपनी के रिकॉर्ड को बिना जमा किए 5 साल तक अपने पास रखा।

सुबह-सुबह, गुयेन ट्राई अस्पताल (जिला 5, हो ची मिन्ह सिटी) में भारी भीड़ के बीच, श्री हांग ने चिकित्सा अभिलेखों का एक बंडल पकड़ रखा था, उनकी पत्नी को उनकी बहू व्हीलचेयर में धकेल रही थी, और वे अपनी विकलांगता प्रतिशत का आकलन करने की प्रक्रियाओं के बारे में पूछताछ कर रहे थे।

अपनी पत्नी के डॉक्टर से मिलने के बाद, श्री हांग ने हमें बताया कि उनकी पत्नी को 5 साल पहले स्ट्रोक हुआ था। उनके शरीर का बायां हिस्सा लकवाग्रस्त है, वे बिस्तर पर पड़ी रहती हैं, उनकी याददाश्त कमजोर हो गई है, चेहरे में विषमता आ गई है और उनका ब्लड शुगर लेवल भी हाई है।

उस समय, परिवार ने मरीज की स्थिति की जानकारी होआंग अन्ह नामक एक बीमा एजेंट को दी। इस एजेंट ने मरीज से मुलाकात की और उसके सभी चिकित्सीय रिकॉर्ड ले लिए। कुछ समय बाद, बीमा एजेंट ने उन्हें सूचित किया कि मरीज को स्ट्रोक हुआ था और वह बीमा मुआवजे के लिए पात्र नहीं है।

कई वर्षों तक अन्याय सहने के बाद और एक पेशेवर के मार्गदर्शन में, श्री हांग ने हाल ही में अपनी पत्नी के लिए मुआवजे का दावा दायर करने का फैसला किया। तभी श्री हांग को यह जानकर गहरा सदमा लगा कि एजेंसी ने मामले की फाइल को कंपनी को सौंपे बिना पांच वर्षों तक अपने पास रखा हुआ था।

पत्रकारों द्वारा जुटाए गए आंकड़ों के अनुसार, बीमा एजेंट के साथ बातचीत के दौरान, श्री हांग ने सवाल किया कि जब उनकी पत्नी पहली बार बीमार पड़ीं तो एजेंट ने उनके मेडिकल रिकॉर्ड बीमा कंपनी को क्यों नहीं सौंपे, जबकि उन्होंने उन्हें स्वयं एकत्र कर लिया था।

एजेंट ने समझाया: "क्योंकि मैंने इसे भेजा था, लेकिन आपके बीमा में गंभीर बीमारी का कवरेज शामिल नहीं था (...), इसलिए हमने भुगतान नहीं किया। इसका मतलब है कि इसमें केवल 'आजीवन मानसिक शांति' का कवरेज शामिल था।" एजेंट ने कहा कि वे बाहर हैं और बाद में कॉल करेंगे, इसलिए बातचीत यहीं समाप्त हो गई।

एक अन्य बातचीत में, उन्होंने और उनकी बेटी ने यह भी पूछा कि ग्राहक के मेडिकल रिकॉर्ड कंपनी को क्यों नहीं भेजे जा रहे हैं। एजेंट ने कई कारण बताए, जैसा कि पहले ही जांच की जा चुकी है और "ऊपर पूछा गया है", जिसमें यह तथ्य भी शामिल है कि ग्राहक ने पूरक उत्पाद - स्वास्थ्य बीमा - नहीं खरीदा था।

"यह बार-बार तरह-तरह की मेडिकल जांच की मांग करता रहता है," बीमा एजेंट ने कहा, फिर जोड़ा, "अगर मैं कर सकता, तो मैं आपके लिए कर देता; यह कंपनी का पैसा है।" बीमा विक्रेता ने आगे कहा, "हमारे यहां पहले भी ऐसे कई मामले आ चुके हैं।"

ग्राहकों को बीमा का दावा करने में कठिनाइयों का सामना करना पड़ता है।

बीमा विक्रेता के अनुसार, "मैं तभी ज़िम्मेदारी लेता हूँ जब कोई जोखिम उत्पन्न होता है और मुझे मुआवज़ा नहीं मिलता।" फिर उन्होंने एक ऐसे मामले का उदाहरण दिया जहाँ एक ग्राहक की मृत्यु हो गई और उनके परिवार को बीमा मुआवज़ा तुरंत मिल गया। "तब से हम साथ रह रहे हैं," बीमा विक्रेता ने अपने रिश्ते पर ज़ोर देते हुए कहा और श्री हांग और उनके परिवार से उन पर भरोसा करने का आग्रह किया।

"बीमा विक्रेता और उसकी पत्नी दोस्त हैं; उन्हें ज्यादा जानकारी नहीं है और उनमें विशेषज्ञता की कमी है। मेरे पास विक्रेता की बात मानने के अलावा कोई चारा नहीं था, लेकिन मुझे बहुत गुस्सा आया। बीमारी से बिस्तर पर पड़े होने के कारण, मुझे न केवल कोई मुआवजा नहीं मिल रहा है, बल्कि मुझे बीमा प्रीमियम भी देना पड़ रहा है। मैं यह कैसे बर्दाश्त कर सकता हूँ? मैं बहुत गुस्से में हूँ!" श्री हांग ने गुस्से से कहा।

कई वर्षों के इलाज के बाद, 2024 की शुरुआत में उनकी पत्नी का भाग्य चमका जब उनकी सेहत धीरे-धीरे सुधरने लगी और उनके चेहरे पर कुछ ताजगी आ गई। हालांकि, वह अभी भी कमजोर थीं, उन्हें व्हीलचेयर की जरूरत पड़ती थी, पेशाब करने के लिए डायपर का इस्तेमाल करना पड़ता था और वह अक्सर अपने प्रियजनों को भूल जाती थीं।

तुओई ट्रे अखबार में घटना की रिपोर्ट प्रकाशित होने के बाद, प्रूडेंशियल इंश्योरेंस कंपनी ने श्री हांग को उनकी पत्नी की चिकित्सा जांच कराने के लिए एक रेफरल पत्र जारी किया। नवंबर 2024 के अंत तक, घटना के पांच साल बाद, चिकित्सा जांच एजेंसी ने निर्धारित किया कि ग्राहक को 82% शारीरिक चोट लगी है, जो स्थायी पूर्ण विकलांगता लाभ प्राप्त करने की शर्तों को पूरा करती है।

दिसंबर 2024 के मध्य में तुओई ट्रे अखबार के जवाब में, प्रूडेंशियल ने कहा कि चिकित्सा मूल्यांकन के परिणामों के आधार पर, कंपनी ग्राहक को पूर्ण और स्थायी विकलांगता लाभ (100 मिलियन वीएनडी) का भुगतान करने पर सहमत हो गई है।

हाल ही में हुई बातचीत में, बीमा एजेंट ने कहा कि वह श्री हांग की पत्नी को अपनी "बड़ी बहन" की तरह मानती हैं, और उनका रिश्ता खून के रिश्तेदारों जितना ही घनिष्ठ है।

उस व्यक्ति ने स्वीकार किया, "मेरी गलती मेडिकल रिकॉर्ड जमा न करना थी। मैं गलत था, और मैं अपनी गलती मानता हूँ।" बीमा एजेंट ने जल्द से जल्द शांतिपूर्ण समाधान की इच्छा व्यक्त की और आशा जताई कि उन्हें कुछ समय का विराम मिल जाए ताकि वे टेट (चंद्र नव वर्ष) मना सकें, क्योंकि बीमा कंपनी के लगातार फोन आने से उनके व्यवसाय में बाधा आ रही थी।

इस शिकायत के संबंध में कि एक बीमा एजेंट को पांच साल पहले दस्तावेज प्राप्त हुए थे लेकिन उसने उन्हें कंपनी को प्रस्तुत नहीं किया, जिससे ग्राहकों के अधिकारों पर असर पड़ा, प्रूडेंशियल ने तुओई ट्रे अखबार को जवाब दिया: "कंपनी को शिकायत प्राप्त हुई है, और संबंधित विभाग ग्राहकों को सर्वोपरि रखने और कानून का अनुपालन करने के आदर्श वाक्य के साथ इसका समाधान करने के लिए समन्वय कर रहे हैं।"

श्री हांग अपनी पत्नी के लिए बीमा लाभ प्राप्त करने की प्रक्रिया से गुजर रहे हैं, जिन्हें स्ट्रोक हुआ था और वे कई वर्षों से लकवाग्रस्त हैं - फोटो: बोंग माई

डीलर की गलती होने पर व्यवसाय जिम्मेदार होता है।

2022 के बीमा व्यवसाय कानून के अनुच्छेद 128 के आधार पर, यदि कोई एजेंट अनुबंध का उल्लंघन करता है, जिससे ग्राहक के वैध अधिकारों और हितों को नुकसान पहुंचता है, तो भी बीमा कंपनी एजेंट द्वारा व्यवस्थित और संपन्न किए गए बीमा अनुबंध में सहमत अपने दायित्वों को पूरा करने के लिए जिम्मेदार है।

अनुच्छेद 129 के अनुसार, एजेंट बीमा कंपनी को उन सभी राशियों की प्रतिपूर्ति करने के लिए जिम्मेदार है जो कंपनी ने एजेंट के दुर्व्यवहार के कारण ग्राहकों को भुगतान की हैं।

दीर्घकालिक पक्षाघात से पीड़ित रोगी के मामले में, बीमा कंपनी अतिरिक्त सबूतों की मांग कर रही है।

घटना के पांच साल बाद, प्रूडेंशियल ने आधिकारिक तौर पर श्री हांग की पत्नी को 100 मिलियन वीएनडी के बीमा लाभ का भुगतान करने का निर्णय लिया है (हो ची मिन्ह सिटी)।

हालांकि, ग्राहक ने कंपनी से पिछले 5 वर्षों में भुगतान किए गए 50 मिलियन वीएनडी बीमा प्रीमियम को अर्जित ब्याज सहित वापस करने का भी अनुरोध किया, क्योंकि ग्राहक को 2019 के मध्य में स्ट्रोक हुआ था।

इस रिफंड के मुद्दे के संबंध में, प्रूडेंशियल ने कहा कि चर्चा के दौरान, ग्राहक और उनके परिवार ने बताया कि ग्राहक 2019 से गंभीर रूप से लकवाग्रस्त (बिस्तर पर पड़े) थे।

हालांकि, आज तक, मूल्यांकन परिणामों (जिनके आधार पर उपर्युक्त भुगतान निर्णय लिया गया है) के अलावा, प्रूडेंशियल को केवल 7 जून, 2019 को निकाले गए मेडिकल रिकॉर्ड का सारांश प्राप्त हुआ है, जिसमें ग्राहक की डिस्चार्ज के समय की चोटों की सीमा का वर्णन नहीं है: पक्षाघात की डिग्री, या विकलांगता का प्रतिशत।

इसलिए, ग्राहक द्वारा 2019 में थोंग न्हाट अस्पताल से अतिरिक्त विस्तृत चिकित्सा रिकॉर्ड जमा करने के बाद कंपनी दावे/आवेदन की समीक्षा के बारे में ग्राहक को सूचित करेगी। इसके अलावा, कंपनी "बीमा लाभ भुगतान सिद्धांतों के अनुसार ग्राहक के वैध अधिकारों की रक्षा सुनिश्चित करने के लिए आगे के मूल्यांकन हेतु ग्राहक की चोटों के संबंध में चिकित्सा रिकॉर्ड से अधिक विस्तृत जानकारी एकत्र करने का भी प्रयास करेगी।"

रिपोर्टर द्वारा प्राप्त चिकित्सा अभिलेख सारांश (दिनांक 7 जून, 2019) के आधार पर, रोग प्रक्रिया और नैदानिक ​​​​स्थिति का सारांश देने वाले अनुभाग में, अस्पताल ने दर्ज किया: 64 वर्षीय महिला रोगी को शरीर के एक तरफ अचानक कमजोरी, बोलने में कठिनाई, बाईं ओर लकवा, चेहरे की विषमता और रक्त शर्करा के स्तर में अत्यधिक उतार-चढ़ाव के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया था।

नैदानिक ​​दृष्टि से महत्वपूर्ण पैराक्लिनिकल परीक्षण परिणामों का सारांश: दाएँ वेंट्रिकुलर इन्फार्क्शन, दाएँ अग्र मस्तिष्क धमनी खंड A2 का अवरोध। उपचार योजना: दवा समाप्त होने के बाद अनुवर्ती जांच, शारीरिक चिकित्सा।

एजेंट अपनी जेब से बीमा प्रीमियम की राशि वापस करना चाहता है।

हाल ही में हुई बातचीत में, ग्राहक की बेटी ने सवाल उठाया कि क्या कंपनी द्वारा शुल्क (50 मिलियन वीएनडी, जो उसकी मां को स्ट्रोक आने और लकवाग्रस्त होने के बाद से भुगतान किया गया था, जिसमें ब्याज शामिल नहीं है) वापस न करने का कारण यह था कि एजेंट ने कंपनी को बताया था कि उसकी मां स्वस्थ है।

बेटी ने ज़ोर देकर कहा कि उसकी माँ कई सालों से लकवाग्रस्त थी और लंबे इलाज के बाद, "अब जाकर उसे थोड़ा बेहतर महसूस हो रहा है।" बीमा एजेंट ने समझाया कि कंपनी ने पिछले पाँच सालों में चुकाए गए प्रीमियम वापस नहीं किए थे, इसका कारण अनुबंध में एक शर्त थी, न कि बेटी की बातों के कारण।

दिसंबर 2024 में, बीमा कंपनी ने मुआवज़ा देने की इच्छा जताई, जिसका मतलब था कि वे अपनी जेब से 50 मिलियन वियतनामी डॉलर वापस करेंगे। हालांकि, श्री हांग का परिवार बाहरी स्रोतों से पैसा लेना नहीं चाहता था; वे केवल आधिकारिक प्रक्रिया का पालन करना चाहते थे, यानी कंपनी से सीधे पैसा प्राप्त करना।

स्रोत: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm