पारंपरिक चिकित्सा संस्थान में उपचार के कारण गैर-बीमा मुआवजे पर विवाद

बीमा अनुबंध में सख्त नियमों के कारण, भले ही ग्राहक मुआवजा निपटान के परिणामों से संतुष्ट न हों, उनके पास हार मानने और शिकायत न करने के अलावा कोई विकल्प नहीं है।

कई बीमा कंपनियां अस्पतालों जैसी चिकित्सा सुविधाओं में इलाज कराने वाले मरीजों को मुआवजा देने से इनकार कर देती हैं - फोटो: बोंग माई

अनुबंध की शर्तें बीमा कंपनी द्वारा तैयार की जाती हैं। जब कोई जोखिम उत्पन्न होता है और मुआवज़ा देने से इनकार कर दिया जाता है, तो ग्राहक विवरण पढ़ेगा। संतुष्ट न होने पर भी उसे स्वीकार करना होगा।

पारंपरिक चिकित्सा संस्थान में इलाज के दौरान बीमा मुआवज़ा लेने से इनकार कर दिया गया

तुओई ट्रे अखबार को बताते हुए, सुश्री गुयेन थी थान थाओ (53 वर्ष, हो ची मिन्ह सिटी) ने कहा कि 2024 में, उन्होंने हो ची मिन्ह सिटी इंस्टीट्यूट ऑफ ट्रेडिशनल मेडिसिन में इनपेशेंट उपचार प्राप्त किया और प्रूडेंशियल द्वारा उन्हें अस्पताल शुल्क के रूप में प्रति दिन 200,000 वीएनडी का भुगतान किया गया, जो कुल मिलाकर 2.8 मिलियन वीएनडी के बराबर है।

सुश्री थाओ ने कहा, "अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद, क्योंकि मेरी सेहत स्थिर नहीं थी, मैं दोबारा जाँच के लिए गई और डॉक्टर ने मुझे आगे के इलाज के लिए अस्पताल में भर्ती कर लिया।" अगली मुलाक़ात का कुल समय भी 14 दिन का था, और इलाज की वही जगह जहाँ पहली बार हुआ था, लेकिन बीमा कंपनी ने भुगतान करने से इनकार कर दिया।

इसका कारण यह है कि हो ची मिन्ह सिटी इंस्टीट्यूट ऑफ ट्रेडिशनल मेडिसिन, अस्पताल की परिभाषा को पूरा नहीं करता है और इसलिए यह बीमा द्वारा कवर नहीं है।

घटना के बारे में तुओई ट्रे समाचार पत्र को जवाब देते हुए, प्रूडेंशियल ने बताया कि ग्राहक थाओ ने कंपनी के साथ जिस स्वास्थ्य बीमा उत्पाद पर हस्ताक्षर किए थे, उसकी शर्तों में अस्पतालों में ये शामिल नहीं हैं: अस्पताल/मनोरोग संस्थान, अस्पताल/पारंपरिक चिकित्सा संस्थान, अस्पताल/कुष्ठ रोग संस्थान...”, भले ही ये सुविधाएं स्वतंत्र रूप से संचालित हों या किसी अस्पताल से संबद्ध हों।

इस प्रकार, "अस्पताल/पारंपरिक चिकित्सा संस्थान" का अर्थ उन अस्पतालों/संस्थानों/सुविधाओं/संगठनों से है जो पारंपरिक चिकित्सा और पारंपरिक चिकित्सा के अनुसार चिकित्सा जांच और उपचार प्रदान करते हैं (उदाहरण के लिए, सैन्य पारंपरिक चिकित्सा संस्थान, सार्वजनिक सुरक्षा मंत्रालय का पारंपरिक चिकित्सा अस्पताल, केंद्रीय पारंपरिक चिकित्सा अस्पताल, तुए तिन्ह अस्पताल, हो ची मिन्ह सिटी पारंपरिक चिकित्सा संस्थान, क्वांग न्गाई पारंपरिक चिकित्सा अस्पताल)... जिनमें से सभी को बीमा उत्पाद से बाहर रखा गया है।

पहले भुगतान के कारण के बारे में कंपनी ने कहा कि गलती हुई थी, लेकिन फिर भी ग्राहक से पैसा वापस नहीं लिया गया।

वास्तव में, न केवल प्रूडेंशियल, बल्कि कई अन्य बीमा कंपनियां भी पारंपरिक चिकित्सा संस्थान में चिकित्सा जांच और उपचार प्राप्त करने पर ग्राहकों को मिलने वाले लाभों को छोड़ देती हैं।

उदाहरण के लिए, ग्राहक होआंग लोंग (फु नुआन जिला, हो ची मिन्ह सिटी) ने "मैनुलाइफ - मेरा प्रिय परिवार" बीमा खरीदा, फिर उसे स्ट्रोक हुआ और 2023 में एक तरफ लकवा मार गया, जिससे जीने की क्षमता खो गई।

शिकायत की एक अवधि के बाद, बीमा कंपनी श्री लॉन्ग को 300 मिलियन VND का मुआवजा देने पर सहमत हो गई।

उनके बीमा अनुबंध में स्वास्थ्य सेवा लाभ (अस्पताल शुल्क सहित) शामिल थे। हालाँकि, बीमा कंपनी ने पारंपरिक चिकित्सा संस्थान (हो ची मिन्ह सिटी स्वास्थ्य विभाग) में उनके भर्ती इलाज से संबंधित लागतों की प्रतिपूर्ति करने से इनकार कर दिया।

पारंपरिक चिकित्सा संस्थान द्वारा उपलब्ध कराए गए दस्तावेजों के आधार पर, श्री लॉन्ग को इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का निदान किया गया।

अस्पताल में उपचार पद्धति आधुनिक चिकित्सा (पुनर्वास - भौतिक चिकित्सा, रक्तचाप स्थिरीकरण, रक्त शर्करा स्थिरीकरण...) को पारंपरिक चिकित्सा (क्यूई को मजबूत करना, क्यूई और रक्त परिसंचरण को बढ़ावा देना, यकृत और गुर्दे की यिन को पोषण देना) के साथ संयुक्त है।

जाँच के अनुसार, हस्ताक्षरित अनुबंध के आधार पर बीमा कंपनी का भुगतान न करने का निर्णय सही था। हालाँकि, ग्राहकों के मन में अभी भी इस नियमन को लेकर कई चिंताएँ हैं।

नाम अलग, प्रकृति अस्पताल जैसी

चिकित्सा के दृष्टिकोण से, तुओई ट्रे अखबार को जवाब देते हुए, श्री गुयेन ट्रोंग खोआ - चिकित्सा परीक्षा और उपचार प्रबंधन विभाग, स्वास्थ्य मंत्रालय के उप निदेशक - ने कहा कि संस्थान का कार्य एक अस्पताल के समान है जब दोनों को स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अस्पताल के रूप में चिकित्सा परीक्षा और उपचार संचालित करने के लिए लाइसेंस दिया जाता है।

उदाहरण के लिए, हो ची मिन्ह सिटी में, हो ची मिन्ह सिटी हार्ट इंस्टीट्यूट और हो ची मिन्ह सिटी ट्रेडिशनल मेडिसिन इंस्टीट्यूट, दोनों को मरीजों के इलाज के लिए बिस्तरों के साथ अस्पताल के रूप में संचालित करने का लाइसेंस प्राप्त है। हो ची मिन्ह सिटी पाश्चर इंस्टीट्यूट, जो वैज्ञानिक अनुसंधान, रोग निवारण और नियंत्रण पर केंद्रित है, के पास बिस्तर नहीं हैं।

"संस्थान का नाम उस चिकित्सा सुविधा के नाम पर ही रखा जाता है, लेकिन ये विशुद्ध रूप से अनुसंधान संस्थान नहीं हैं। एक बार किसी संस्थान को संचालन लाइसेंस मिल जाने के बाद, वह मूलतः एक अस्पताल जैसा ही होता है," श्री खोआ ने बताया।

इस तथ्य का सामना करते हुए कि जीवन बीमा कंपनी ने हो ची मिन्ह सिटी इंस्टीट्यूट ऑफ ट्रेडिशनल मेडिसिन में भर्ती मरीजों के रूप में इलाज के बाद ग्राहकों को भुगतान करने से इनकार कर दिया, क्योंकि अनुबंध के अनुसार, कंपनी ने केवल अस्पताल की फीस का भुगतान किया था, श्री खोआ ने कहा कि जीवन बीमा कंपनी सही नहीं थी, समस्या की प्रकृति को नहीं समझती थी, और रोगियों के अधिकारों को प्रभावित करती थी।

एसोसिएट प्रोफेसर गुयेन होई नाम - थोरेसिक और कार्डियोवैस्कुलर सर्जरी विभाग के पूर्व उप प्रमुख, मेडिसिन और फार्मेसी विश्वविद्यालय, हो ची मिन्ह सिटी - ने कहा कि प्रशासनिक प्रणाली के अनुसार, केवल अस्पताल और क्लीनिक (सामान्य और विशेष) हैं।

आमतौर पर, लाइसेंस प्राप्त संस्थान अस्पताल जैसा ही होता है, बस नाम अलग होता है। कुछ संस्थान ऐसे भी होते हैं जो सिर्फ़ शोध पर ध्यान केंद्रित करते हैं और मरीज़ों का इलाज नहीं करते।

"चिकित्सा जाँच और उपचार के कार्य के साथ संस्थानों के नाम को अस्पतालों के अनुरूप बनाना ज़रूरी है ताकि यह स्पष्ट हो सके और मरीज़ों के अधिकारों पर कोई असर न पड़े। अगर यह सच है कि संस्थान का काम सिर्फ़ शोध करना है और वह चिकित्सा जाँच और उपचार नहीं करता, तो बीमा कंपनी का मरीज़ों को भुगतान करने से इनकार करना सही है," एसोसिएट प्रोफ़ेसर होई नाम ने कहा।

पारंपरिक चिकित्सा संस्थान में इलाज के दौरान ग्राहकों को स्वास्थ्य बीमा लाभ (पूरक उत्पाद) के लिए मुआवजा नहीं दिया जाता है - फोटो: बी.एमएआई

मुनाफाखोरी रोकें, लेकिन ग्राहकों के हितों को नुकसान न पहुँचाएँ

तुओई ट्रे के सूत्रों के अनुसार, हाल ही में दुर्घटना मुआवजा लाभ (जलना, हड्डी टूटना आदि), अस्पताल में भर्ती होने के लाभ (अस्पताल शुल्क) और गंभीर बीमारी से संबंधित बीमा धोखाधड़ी के कई मामले सामने आए हैं।

कुछ मामलों में, ग्राहक बीमा खरीदने से पहले अपनी चिकित्सा स्थिति की घोषणा नहीं करते हैं या डॉक्टर से मिलने के समय फर्जी नाम का उपयोग करते हैं।

बीमा एसोसिएशन द्वारा किए गए एक सर्वेक्षण से पता चलता है कि जीवन बीमा कंपनियों में, धोखाधड़ी के रूप में पाए जाने वाले और अस्वीकृत किए जाने वाले स्वास्थ्य बीमा दावा आवेदनों की दर 3 से 8% तक है।

ये ऐसे मामले हैं जहाँ ग्राहक बिना किसी शिकायत के परिणामों को स्वीकार कर लेते हैं। इसके अलावा, जिन मामलों में लाभ का भुगतान किया गया है, उनमें से 0.5-3% मामलों में संदेह के संकेत तो हैं, लेकिन स्पष्ट प्रमाण का अभाव है।

बीमा एवं वित्तीय जोखिम प्रबंधन अकादमी के विशेषज्ञों के अनुसार मुनाफाखोरी को रोकना आवश्यक है।

हालाँकि, यह समझना ज़रूरी है कि मुनाफाखोरी की जड़ें सिर्फ़ ग्राहकों से ही नहीं, बल्कि बीमा एजेंटों और चिकित्सा कर्मचारियों से भी जुड़ी होती हैं। इसलिए, व्यवसायों को आंतरिक प्रक्रियाओं और साझेदार टीमों पर सख़्त नियंत्रण रखने की ज़रूरत है।

ग्राहकों और एजेंटों को बीमा के संबंध में मानसिक शांति प्रदान करना

विशेषज्ञ हा वु हिएन, जो एक जीवन बीमा कंपनी के उप महानिदेशक हुआ करते थे, ने टिप्पणी की कि जीवन बीमा सामाजिक सुरक्षा का समर्थन करने के लिए एक आवश्यक उपकरण है, जो जोखिम उत्पन्न होने पर व्यक्तियों और समुदायों को वित्तीय कठिनाइयों से उबरने में मदद करता है।

उदाहरण के लिए, जब कोई घर जल जाता है, दुर्घटना में कार खराब हो जाती है, या कमाने वाले को कोई स्वास्थ्य समस्या हो जाती है, तो बीमा वित्तीय क्षतिपूर्ति में भूमिका निभाता है, जिससे परिवार को अपना जीवन स्थिर करने में मदद मिलती है और व्यवसाय को शीघ्र उत्पादन बहाल करने में मदद मिलती है।

इसके अलावा, बीमा निवेश पूंजी बनाने और अर्थव्यवस्था में परिसंचरण को बढ़ावा देने में भी योगदान देता है।

हालाँकि, श्री हिएन ने कहा कि वियतनाम में बीमा उद्योग अपेक्षा के अनुरूप विकसित नहीं हुआ है। कुछ कर्मचारियों ने अनुचित तरीके से काम किया है, जिससे लोगों का विश्वास कम हुआ है, और कई लोग बीमा को एक "धोखाधड़ी" उद्योग मानने लगे हैं।

उन्होंने कहा कि बीमा का मूल तत्व विश्वास है और जब इसमें गिरावट आती है तो न केवल व्यवसाय का राजस्व और लाभ प्रभावित होता है, बल्कि सेवा की गुणवत्ता पर भी नकारात्मक प्रभाव पड़ता है।

आजकल, कई ग्राहक कुछ बीमा कंपनियों द्वारा भुगतान करने से अनुचित इनकार से परेशान हैं। इससे न केवल ग्राहकों में असुरक्षा की भावना पैदा होती है, बल्कि इस उद्योग में काम करने वालों पर भी असर पड़ता है।

श्री हिएन के अनुसार, सुधार के लिए, ग्राहकों को अनुबंधों को पढ़ते समय सावधानी बरतनी चाहिए और अपने अधिकारों और दायित्वों को स्पष्ट रूप से समझना चाहिए। बीमा एजेंटों को पारदर्शी और संपूर्ण सलाह देनी चाहिए, जबकि व्यवसायों को सेवा की गुणवत्ता सुनिश्चित करनी चाहिए और शिकायतों का निष्पक्ष समाधान करना चाहिए।

उन्होंने वित्तीय और बीमा क्षेत्र में उपभोक्ता अधिकारों की रक्षा में विशेषज्ञता रखने वाले एक संघ की स्थापना का भी प्रस्ताव रखा ताकि उनकी आवाज़ ज़्यादा मज़बूत और वस्तुनिष्ठ हो सके। इस संघ को ग्राहकों के अधिकारों की रक्षा और बीमा उद्योग में विश्वास मज़बूत करने के लिए स्वतंत्र रूप से काम करना होगा।

इसके अलावा, प्रबंधन एजेंसी को शिकायत निपटान की निगरानी को मज़बूत करना होगा। उन व्यवसायों पर जुर्माना लगाने या उनके संचालन को अस्थायी रूप से निलंबित करने का प्रस्ताव करें जो अनुचित रूप से देरी करते हैं या मुआवज़ा देने से इनकार करते हैं।

साथ ही बीमा कंपनियों की शिकायतों और सेवा गुणवत्ता से संबंधित जानकारी को प्रतिवर्ष सार्वजनिक रूप से प्रकट करना भी आवश्यक है।

स्रोत: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm