Dalam kasus apa biaya pemeriksaan dan perawatan medis asuransi kesehatan dibayarkan langsung?

Ringkasan kasus di mana biaya pemeriksaan dan pengobatan medis dibayar langsung oleh asuransi kesehatan (BHYT).

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Kasus pembayaran premi asuransi kesehatan secara langsung. (Sumber: SKDS)

1. Kasus dimana biaya pemeriksaan dan pengobatan kesehatan dibayar langsung

Sesuai dengan Pasal 2, Pasal 31 Undang-Undang tentang Jaminan Kesehatan tahun 2008 (diubah tahun 2014) dan Pasal 1, Pasal 4 Surat Edaran 09/2019/TT-BYT, pemegang kartu jaminan kesehatan berhak atas pembayaran langsung biaya pemeriksaan dan pengobatan kesehatan dalam hal-hal berikut:

- Di fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis yang tidak memiliki kontrak pemeriksaan dan perawatan medis asuransi kesehatan;

- Pemeriksaan dan pengobatan medis yang tidak sesuai dengan ketentuan mengenai prosedur pemeriksaan dan pengobatan medis dalam asuransi kesehatan;

- Pasien yang telah menjadi peserta jaminan kesehatan selama 5 (lima) tahun berturut-turut atau lebih dan memiliki iuran tetap biaya pemeriksaan dan pengobatan dalam setahun lebih besar dari 6 (enam) bulan gaji pokok (kecuali berobat sendiri dan berobat pada fasilitas kesehatan yang salah) tetapi belum menerima iuran tetap biaya pemeriksaan dan pengobatan yang lebih besar dari 6 (enam) bulan gaji pokok;

- Dalam hal data kartu asuransi kesehatan tidak diberikan atau informasi kartu asuransi kesehatan yang diberikan salah;

- Apabila pasien tidak dapat menunjukkan kartu jaminan kesehatan sebelum keluar dari rumah sakit, dipindahkan ke rumah sakit lain pada siang hari karena keadaan darurat, kehilangan kesadaran atau meninggal dunia, atau kartu hilang namun belum diterbitkan kembali.

2. Tingkat pembayaran langsung untuk biaya pemeriksaan dan pengobatan medis asuransi kesehatan

Secara khusus, Pasal 30 Keputusan 146/2018/ND-CP menetapkan tingkat pembayaran langsung untuk biaya pemeriksaan dan pengobatan medis asuransi kesehatan sebagai berikut:

- Dalam hal pasien datang ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis tingkat distrik atau yang setara tanpa kontrak pemeriksaan dan pengobatan medis asuransi kesehatan (kecuali dalam keadaan darurat), pembayarannya adalah sebagai berikut:

+ Untuk pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan, pembayarannya dilakukan berdasarkan biaya riil dalam lingkup manfaat dan manfaat asuransi kesehatan sesuai ketentuan, namun paling banyak 0,15 kali gaji pokok pada saat pemeriksaan dan pengobatan;

+ Dalam hal pemeriksaan dan pengobatan pasien rawat inap, pembayarannya didasarkan pada biaya riil dalam lingkup manfaat dan manfaat asuransi kesehatan sesuai ketentuan, namun tidak melebihi 0,5 kali gaji pokok pada saat keluar dari rumah sakit.

- Apabila pasien datang ke fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis tingkat provinsi atau yang setara untuk menjalani perawatan rawat inap tanpa memiliki kontrak asuransi kesehatan (kecuali dalam kasus darurat), pembayaran akan dilakukan sesuai dengan biaya aktual dalam lingkup manfaat dan manfaat asuransi kesehatan sebagaimana ditentukan, tetapi tidak melebihi 1,0 kali gaji pokok pada saat keluar dari rumah sakit.

- Dalam hal pasien datang ke fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis pusat atau yang setara untuk menjalani perawatan rawat inap tanpa kontrak asuransi kesehatan (kecuali dalam kasus darurat), pembayaran akan dilakukan sesuai dengan biaya aktual dalam lingkup manfaat dan manfaat asuransi kesehatan sebagaimana ditentukan, tetapi tidak melebihi 2,5 kali gaji pokok pada saat keluar dari rumah sakit.

- Dalam hal pasien berobat ke tempat pemeriksaan atau pengobatan tempat pendaftaran awal pemeriksaan atau pengobatan yang tidak sesuai dengan ketentuan Pasal 28 Ayat 1 Undang-Undang Jaminan Kesehatan, maka biaya yang sesungguhnya sesuai dengan manfaat dan santunan asuransi kesehatan wajib dibayar oleh badan penyelenggara jaminan kesehatan, paling banyak sebesar 0,15 kali gaji pokok pada saat pemeriksaan atau pengobatan untuk rawat jalan dan paling banyak 0,5 kali gaji pokok pada saat keluar untuk rawat inap.

window.fbAsyncInit=fungsi(){FB.init({appId:'277749645924281',xfbml:true,versi:'v18.0'});FB.AppEvents.logPageView();};(fungsi(d,s,id){var js,fjs=d.getElementsByTagName(s)[0];jika(d.getElementById(id)){kembali;}js=d.createElement(s);js.id=id;js.src="https ://connect.facebook.net/en_US/sdk.js";fjs.parentNode.insertBefore(js,fjs);}(dokumen,'skrip','facebook-jssdk'));
[iklan_2]
Sumber