보험금 청구 지연 방지 - 3부: 보험 설계사가 청구 처리를 미루면 고객은 즉시 기다려야 합니다

가족은 거동이 불편한 아내를 위해 보험금을 청구하기로 결정했을 때, 보험 설계사가 청구 서류를 5년 동안 회사에 제출하지 않고 보관해 왔다는 사실을 알고 충격을 받았습니다.

환자는 오랜 기간 뇌졸중과 마비 증세를 앓아왔으며, 가족들과 함께 건강 검진을 받으러 왔다. - 사진: 봉마이

아내의 마비와 거동이 불편한 상태에 대한 보험금을 전혀 받지 못한 남편의 가족은 전문가와 상담 후 직접 보험금 청구를 하기로 결정했습니다. 그런데 보험 설계사가 청구 서류를 5년 동안이나 회사에 제출하지 않고 보관하고 있었다는 사실을 알고 깜짝 놀랐습니다.

고객이 5년 동안 병상에 누워 있는 동안에도 가족 구성원은 일반 보험료를 계속 납부해야 한다는 점에 유의해야 합니다.

보험금 청구 심사 과정에서 보험회사는 고객 가족이 지난 5년간 납부한 보험료 환불을 거부했습니다.

보험 설계사는 보험 회사의 기록을 5년 동안 보관하면서 제출하지 않았습니다.

이른 아침, 호치민시 5군에 위치한 응우옌 짜이 병원의 북적이는 인파 속에서 홍 씨는 의료 기록 뭉치를 들고 있었고, 그의 아내는 며느리가 밀어주는 휠체어에 앉아 장애 등급 평가 절차에 대해 문의하고 있었다.

아내가 진료를 받으러 들어간 후, 홍 씨는 아내가 5년 전 뇌졸중을 앓았다고 우리에게 말했습니다. 아내는 현재 몸의 왼쪽이 마비되어 거동이 불편하고, 기억 상실, 안면 비대칭, 고혈당 증상을 보이고 있다고 합니다.

당시 가족은 환자의 상태를 호앙 안이라는 보험 설계사에게 알렸습니다. 설계사는 환자를 방문하여 환자의 모든 의료 기록을 가져갔습니다. 얼마 후, 보험 설계사는 환자가 뇌졸중을 앓았으며 보험금 지급 대상이 아니라고 가족에게 통보했습니다.

수년간 부당한 대우를 받아온 홍 씨는 전문가의 도움을 받아 최근 아내를 위한 보상 청구를 제기하기로 결정했습니다. 그런데 그제서야 해당 기관이 사건 파일을 5년 동안이나 회사에 제출하지 않고 보관해 왔다는 사실을 알고 큰 충격을 받았습니다.

기자들이 수집한 자료에 따르면, 홍씨는 보험 설계사와의 대화에서 설계사가 아내가 처음 병에 걸렸을 때 자신이 직접 의료 기록을 수집했음에도 불구하고 왜 보험사에 제출하지 않았는지 의문을 제기했습니다.

상담원은 "제가 보험 증서를 보냈는데, 고객님 보험에는 중대 질병 보장이 포함되어 있지 않아서 보험금 지급을 하지 않았습니다. 즉, '평생 마음의 평안' 보장만 포함된 것입니다."라고 설명했습니다. 상담원이 자리에 없다고 하며 나중에 다시 전화하겠다고 해서 통화는 끝났습니다.

또 다른 대화에서 그와 그의 딸은 왜 고객의 의료 기록이 회사로 전달되지 않는지 물었습니다. 담당자는 이미 조사하고 "위에서 질문한" 바와 같이 고객이 건강 보험과 같은 추가 상품에 가입하지 않았다는 점을 포함하여 여러 가지 이유를 제시했습니다.

"계속해서 이것저것 요구하고 온갖 종류의 건강 검진을 받으려고 하네요." 보험 설계사가 말하며 덧붙였다. "제가 할 수만 있었다면 해드렸을 텐데, 회사 돈이잖아요." 보험 설계사는 "이런 사례가 벌써 몇 건이나 있었어요."라고 말했다.

고객들은 보험금 청구에 어려움을 겪고 있습니다.

보험 판매원은 "위험이 발생했는데 제가 보험금을 받지 못했을 때만 책임을 집니다."라고 말하며, 고객이 사망하고 유족이 보험금을 신속하게 받은 사례를 들었습니다. 그는 "그 이후로 우리는 함께 살아왔습니다."라고 강조하며 홍 씨와 그의 가족에게 자신을 믿어달라고 간곡히 부탁했습니다.

"보험 판매원과 그녀의 아내는 친구 사이인데, 아는 것도 별로 없고 전문성도 부족해요. 판매원이 한 말을 어쩔 수 없이 받아들였지만, 너무 억울했어요. 병들어 누워 있는데 보상은커녕 보험료까지 계속 내야 한다니, 어떻게 참을 수 있겠어요? 정말 화가 나네요!" 홍 씨는 분노에 차서 말했다.

수년간의 치료 끝에 2024년 초, 그의 아내가 점차 회복되어 얼굴에 생기가 조금씩 돌아오는 행운이 찾아왔습니다. 하지만 그녀는 여전히 허약했고, 휠체어가 필요했으며, 소변을 보기 위해 기저귀를 착용해야 했고, 사랑하는 사람들을 자주 잊어버리곤 했습니다.

투오이 트레 신문의 사건 보도 이후, 프루덴셜 보험회사는 홍 씨에게 부인과 함께 건강 검진을 받도록 소견서를 발급했습니다. 사건 발생 5년 후인 2024년 11월 말, 건강 검진 기관은 홍 씨가 신체 상해의 82%를 입었으며, 이는 영구 전신 장애 급여 지급 요건을 충족한다는 판정을 내렸습니다.

2024년 12월 중순 투오이 트레(Tuoi Tre) 신문의 문의에 대해 프루덴셜은 의료 평가 결과를 바탕으로 고객에게 전액 영구 장애 급여(1억 VND)를 지급하기로 합의했다고 밝혔습니다.

최근 대화에서 보험 설계사는 홍 씨 부인을 "언니"처럼 생각하며, 두 사람의 관계는 혈연관계만큼이나 가깝다고 말했습니다.

그 사람은 "의료 기록을 제출하지 않은 것이 제 실수였습니다. 제가 잘못했고, 제 실수를 인정합니다."라고 인정했습니다. 보험 설계사는 신속하고 원만한 해결을 바라며, 설날 연휴를 제대로 보낼 수 있도록 잠시 휴식을 취하고 싶다고 말했습니다. 보험 회사와의 끊임없는 연락이 업무에 지장을 줄 것이라고 우려했기 때문입니다.

보험 설계사가 5년 전 서류를 받았으나 회사에 제출하지 않아 고객의 권리가 침해되었다는 민원에 대해 프루덴셜은 투오이 트레 신문에 다음과 같이 답변했습니다. "회사는 해당 민원을 접수했으며, 관련 부서에서 고객을 최우선으로 생각하고 법을 준수하여 문제를 해결하기 위해 협력하고 있습니다."

홍 씨는 뇌졸중으로 쓰러져 오랫동안 하반신 마비 상태인 아내를 위해 보험금 청구 절차를 밟고 있다. - 사진: 봉마이

판매점의 실수로 인해 문제가 발생했을 경우, 사업체가 책임을 져야 합니다.

2022년 보험업법 제128조에 따르면, 보험대리인이 계약을 위반하여 고객의 정당한 권익에 손해를 입힌 경우에도 보험회사는 보험대리인이 주선하고 체결한 보험계약에 따라 약속한 의무를 이행할 책임이 있습니다.

제129조에 따르면, 보험 설계사는 자신의 부정행위로 인해 보험회사가 고객에게 지급한 금액을 보험회사에 배상할 책임이 있습니다.

장기간 마비 증세를 보이는 환자의 경우, 보험 회사는 추가적인 증빙 자료를 요구하고 있습니다.

사건 발생 5년 후, 프루덴셜은 홍씨 부인에게 1억 VND의 보험금을 지급하기로 공식 결정했습니다(호치민시).

그러나 고객은 2019년 중반에 뇌졸중을 겪었으므로 지난 5년간 납부한 보험료 5천만 VND와 발생한 이자를 환불해 줄 것을 회사에 요구했습니다.

이번 환불 문제와 관련하여 프루덴셜 측은 상담 과정에서 고객과 그 가족이 고객이 2019년부터 심각한 마비 증세로 거동이 불편한 상태였다고 설명했다고 밝혔습니다.

그러나 현재까지 프루덴셜은 (앞서 언급한 지급 결정이 내려진) 평가 결과 외에는 2019년 6월 7일에 작성된 의료 기록 요약본만 받았으며, 이 요약본에는 고객의 퇴원 당시 부상 정도, 즉 마비 정도나 장애율에 대한 정보가 나와 있지 않습니다.

따라서 회사는 고객이 2019년에 통낫 병원에서 추가적인 상세 의료 기록을 제출한 후 청구/신청 검토 결과를 고객에게 통지할 예정입니다. 또한, 회사는 "보험금 지급 원칙에 따라 고객의 정당한 권리가 보호될 수 있도록 고객의 부상에 관한 의료 기록에서 더욱 상세한 정보를 수집하여 추가 평가를 진행할 것입니다."

신고자가 입수한 의무기록 요약서(2019년 6월 7일자)의 질병 경과 및 임상 경과 요약 부분에는 다음과 같이 기록되어 있다: 64세 여성 환자가 갑작스러운 신체 한쪽의 쇠약, 언어 장애, 좌측 편마비, 안면 비대칭, 그리고 혈당 수치의 급격한 변동을 동반하여 입원했다.

진단적으로 유용한 임상검사 결과 요약: 우심실 경색, 우측 전대뇌동맥 A2 분절 폐색. 치료 계획: 약물 치료 종료 후 추적 검사, 물리 치료.

보험 설계사는 보험료를 자비로 환불해 주려고 합니다.

최근 대화에서 고객의 딸은 회사가 수수료(어머니가 뇌졸중으로 마비된 이후 지불한 5천만 VND, 이자 제외)를 환불하지 않은 이유가 담당 직원이 회사에 어머니의 건강 상태가 좋다고 말했기 때문이 아니냐고 의문을 제기했습니다.

딸은 어머니가 수년간 마비 증세를 보였고, 오랜 치료 끝에 "이제야 조금씩 나아지고 있다"고 강조했습니다. 보험 설계사는 지난 5년간 납부된 보험료를 환불하지 않은 것은 딸의 말 때문이 아니라 계약 조항 때문이라고 설명했습니다.

2024년 12월, 보험 설계사는 사비로 5천만 VND를 지급하겠다는 의사를 밝혔습니다. 그러나 홍씨 가족은 외부로부터 돈을 받는 것을 원하지 않았고, 보험사로부터 직접 보상금을 받는 공식적인 절차를 따르기를 원했습니다.

출처: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm