De effectiviteit van onaangekondigde controles en behandelingen van ziektekostenverzekeringen

50647a0ef6577c092546(1).jpg — Onderzoekssessie bij een zorgverzekeraar. Foto: DVCC

Realistische benadering

Onlangs organiseerde de Sociale Verzekeringsbank (SI) van Da Nang een onaangekondigde inspectie bij zorgverzekeraars. De inspectie richtte zich op de levering van medicijnen, chemicaliën, medische benodigdheden en medische diensten, de mate waarin verzekerden aan de voorwaarden kunnen voldoen, en het gebruik en beheer van de begroting voor de zorgverzekering voor 2025.

Volgens de heer Le Van Tien, adjunct-directeur van de sociale verzekeringen in Da Nang , kondigt de eenheid alleen het algemene plan aan; het tijdstip en de locatie van de inspectie worden bepaald door het hoofd of adjunct-hoofd van het team. "Het inspectieteam kiest willekeurig de locatie bij het instappen in het voertuig en volgt geen vaste route om te voorkomen dat de faciliteiten zich van tevoren voorbereiden", aldus de heer Tien.

Deze aanpak stelt het inspectieteam in staat de realiteit te benaderen. Hierdoor werden drie veelvoorkomende overtredingen geconstateerd. Ten eerste bewaren sommige algemene klinieken medische dossiers niet volgens de regelgeving; de indeling van spoedeisende hulp, patiëntenkamers en technische dienstruimtes voldoet niet aan de regelgeving.

Ten tweede verloopt het beheer van medische apparatuur en medicijnen niet volgens de regelgeving; er is een discrepantie tussen de registraties bij de evaluatie van medische apparatuur en het daadwerkelijke gebruik. Ten derde zijn de personele middelen niet gegarandeerd, met name artsen, die wel geregistreerd staan om te praktiseren, maar vaak afwezig zijn in medische instellingen.

Naast inspecties ter plaatse voert de sociale verzekering van Da Nang ook maandelijkse datamonitoring uit om afwijkingen op te sporen. Volgens de heer Tien monitort de verzekeringsmaatschappij de gemiddelde kosten per instelling en vergelijkt deze per maand, per regio en landelijk.

Wanneer er een abnormale stijging van de index is, wijkt de dienstverleningsstructuur af van de regionale/nationale norm. De afdeling waarschuwt de instelling en rapporteert dit aan het Ministerie van Volksgezondheid voor coördinatie bij de inspectie. "Deze methode is zeer effectief, vooral met de 'piek' van de kosten die aan het einde of begin van de week vallen", aldus de heer Tien.

Uitgebreide oplossing

Vanuit de inspectiepraktijk stelde Danang Social Insurance veel oplossingen voor om de efficiëntie van het beheer te verbeteren. Ten eerste: voer regelmatig onaangekondigde inspecties uit in plaats van alleen te vertrouwen op periodieke plannen.

Ten tweede, versterk de coördinatie met het Ministerie van Volksgezondheid, zowel bij beoordeling als bij inspectie. De Sociale Verzekeringsbank heeft talloze documenten uitgegeven waarin wordt voorgesteld dat het Ministerie van Volksgezondheid de personele middelen en apparatuur zorgvuldig inspecteert voordat er vergunningen worden verleend aan nieuwe faciliteiten; coördineer tegelijkertijd algemene onaangekondigde inspecties om staatsbeheer en fondsbeoordeling te combineren.

Ten derde, pas een datawaarschuwingssysteem toe om afwijkingen snel te detecteren, zodat beheersinstanties de juiste focus kunnen bepalen en verspreiding kunnen voorkomen. Ten slotte, onderteken een medisch onderzoeks- en behandelcontract voor de ziektekostenverzekering met medewerking van het ministerie van Volksgezondheid, om transparantie te garanderen en problemen tussen de sociale verzekeringsinstantie en medische instellingen snel op te lossen.

De heer Le Van Tien, adjunct-directeur van de sociale verzekeringen van Danang.

De heer Tien benadrukte ook een aantal beleidsaanbevelingen voor de lange termijn: het perfectioneren van de planning van het gezondheidszorgnetwerk volgens criteria van dichtheid, straal en regionale specialismen om wijdverbreide investeringen te voorkomen; het strikt controleren van vergunningsvoorwaarden, het uitbreiden van inspecties achteraf; het bevorderen van dataconnectiviteit om duplicatie van testen te beperken en het hebben van beleid om hooggekwalificeerde menselijke hulpbronnen aan te trekken en op te leiden.

De heer Tien zei dat de eenheid de komende tijd de frequentie van onaangekondigde inspecties zal blijven verhogen en tegelijkertijd dossiers zal beoordelen op basis van waarschijnlijkheid en risico. "De focus in deze fase ligt op algemene klinieken en particuliere zorginstellingen, en breidt zich vervolgens geleidelijk uit naar klinische instellingen. We raden het ministerie van Volksgezondheid ook aan om meer professioneel personeel aan de delegatie toe te voegen om staatsbeheer en fondsbeoordeling te combineren", aldus de heer Tien.

Het model voor onaangekondigde inspecties heeft positieve resultaten opgeleverd. Het detecteert niet alleen tijdig overtredingen, maar zet ook medische instellingen onder druk om de kwaliteit van de dienstverlening te handhaven en streeft naar transparantie in het beheer van zorgverzekeraars.

Belangrijker nog is dat onaangekondigde inspecties deelnemers aan een ziektekostenverzekering meer gemoedsrust geven, de rechten van houders van een ziektekostenverzekering bij een medisch onderzoek en behandeling waarborgen, bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit van het zorgstelsel en beter aansluiten bij de gezondheidszorgbehoeften van mensen in de nieuwe situatie.

Bron: https://baodanang.vn/hieu-qua-tu-viec-kiem-tra-dot-xuat-cong-tac-kham-chua-benh-bhyt-3303195.html