Kontrovers uppstår kring försäkringsanspråk på grund av behandling vid Institutet för traditionell medicin.

Med strikta regler i försäkringsavtal har kunderna inget annat val än att ge upp och inte lämna in ett klagomål, även om de är missnöjda med resultatet av skaderegleringen.

Många försäkringsbolag vägrar att betala ut ersättning när patienter får behandling på vårdinrättningar som är sjukhus – Foto: BONG MAI

Försäkringsavtalets villkor utformas av försäkringsbolaget. Först när en risk uppstår och ersättning nekas bryr sig kunderna om att läsa igenom detaljerna. Även om de är missnöjda har de inget annat val än att acceptera situationen.

Försäkringsanspråk avslogs för behandling vid Institutet för traditionell medicin.

I ett klagomål till tidningen Tuoi Tre uppgav Nguyen Thi Thanh Thao (53 år, Ho Chi Minh-staden) att hon år 2024 fick slutenvård vid Ho Chi Minh-stadens institut för traditionell medicin och att Prudential betalade 200 000 VND per dag i sjukhusavgifter, totalt 2,8 miljoner VND.

"Efter att ha skrivits ut från sjukhuset, eftersom min hälsa fortfarande var instabil, gick jag på en uppföljningsundersökning, och läkaren skrev in mig på sjukhuset för vidare behandling", sa Ms. Thao. Den totala tiden för den andra behandlingen var också 14 dagar, på samma behandlingsplats som den första, men försäkringsbolaget vägrade att täcka kostnaderna.

Anledningen är att Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine inte uppfyller definitionen av ett sjukhus och därför inte täcks av försäkringen.

I ett svar till tidningen Tuoi Tre angående händelsen förklarade Prudential att i villkoren för den sjukförsäkringsprodukt som kunden Thao hade tecknat med företaget inkluderades inte sjukhus: psykiatriska sjukhus/institut, sjukhus/institut för traditionell medicin, sjukhus/institut för spetälska etc., oavsett om dessa anläggningar drivs oberoende eller är anslutna till ett sjukhus.

Därför avses med "sjukhus/institut för traditionell medicin" sjukhus/institut/anläggningar/organisationer som tillhandahåller medicinska undersökningar och behandlingar med traditionell medicin (till exempel Militärinstitutet för traditionell medicin, Ministeriet för offentlig säkerhet's Traditional Medicine Hospital, Central Traditional Medicine Hospital, Tue Tinh Hospital, Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine, Quang Ngai Traditional Medicine Hospital)... vilka alla är undantagna från denna försäkringsprodukt.

Angående orsaken till den första betalningen uppgav företaget att det var ett misstag, men de återkrävde inte pengarna från kunden.

Faktum är att inte bara Prudential utan även många andra försäkringsbolag utesluter förmåner när kunder får medicinsk behandling vid Institutet för traditionell medicin.

Till exempel tecknade kunden Hoang Long (Phu Nhuan-distriktet, Ho Chi Minh-staden) försäkringen "Manulife - My Family Loves", men drabbades sedan av en stroke och delvis förlamning år 2023, vilket ledde till att han förlorade sin funktionsförmåga.

Efter en period av överklaganden gick försäkringsbolaget med på att betala Mr. Long 300 miljoner VND i ersättning.

Hans försäkring inkluderade sjukvårdsförmåner (inklusive sjukhusavgifter). Försäkringsbolaget vägrade dock att ersätta kostnaderna för hans slutenvård vid Institutet för traditionell medicin (Ho Chi Minh-stadens hälsodepartement).

Baserat på dokument från Institutet för traditionell medicin diagnostiserades Mr. Long med följdsjukdomar av intrakraniell blödning.

Behandlingsmetoderna på sjukhuset kombinerar modern medicin (rehabilitering - fysioterapi, blodtrycksstabilisering, blodsockerstabilisering etc.) med traditionell medicin (tonifierande qi, främjande av qi-cirkulation och blodflöde, närande av lever- och njuryin).

Enligt våra resultat var försäkringsbolagets beslut att vägra betalning korrekt baserat på det undertecknade avtalet. Kunderna har dock fortfarande många farhågor angående denna reglering.

Olika namn, men i princip samma som ett sjukhus.

Ur ett medicinskt perspektiv uppgav Nguyen Trong Khoa – biträdande chef för avdelningen för medicinsk undersökning och behandlingsledning under hälsoministeriet – i en intervju med tidningen Tuoi Tre att ett instituts funktion liknar ett sjukhus, eftersom båda har licens från hälsoministeriet att driva medicinska undersökningar och behandlingstjänster i form av ett sjukhus.

Till exempel, i Ho Chi Minh-staden har Ho Chi Minh City Heart Institute och Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine båda licensierade att drivas som sjukhus, med vårdplatser för patienter. Pasteur-institutet i Ho Chi Minh-staden fokuserar dock på vetenskaplig forskning, förebyggande och kontroll av sjukdomar, och har inga sjukhussängar.

”Namnet ’institut’ återspeglar den medicinska anläggningens natur; de är inte bara forskningsinstitut. När ett institut har beviljats ​​en verksamhetstillstånd är det i huvudsak ett sjukhus”, förklarade Khoa.

Med tanke på att livförsäkringsbolaget vägrade att betala en kund efter att de fått slutenvård vid Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine eftersom bolaget enligt avtalet endast täcker sjukhusavgifter, hävdade Khoa att livförsäkringsbolaget hade fel, missförstått problemets natur och negativt påverkat patientens rättigheter.

Docent Nguyen Hoai Nam – tidigare biträdande chef för avdelningen för thorax- och hjärt-kärlkirurgi vid universitetet för medicin och farmaci i Ho Chi Minh-staden – menar att det enligt det administrativa systemet endast borde finnas sjukhus och kliniker (allmänna och specialiserade).

Vanligtvis liknar ett institut som har beviljats ​​ett verksamhetstillstånd ett sjukhus, fast med ett annat namn. Dessutom finns det institut som enbart fokuserar på forskning och inte har medicinska undersökningar eller behandlingsfunktioner.

"Namnet på institutioner med medicinska undersöknings- och behandlingsfunktioner behöver justeras till 'sjukhus' för att göra det tydligare och inte påverka patienternas rättigheter. Om det är sant att institutet bara har en forskningsfunktion och inte tillhandahåller medicinska undersökningar och behandlingar, då är försäkringsbolagets vägran att betala för patienter korrekt", sa docent Hoai Nam.

Kunder har inte rätt till sjukförsäkringsförmåner (kompletterande produkter) när de får behandling vid Institutet för traditionell medicin – Foto: B.MAI

Förhindra vinstdrift, men utan att skada kundernas rättigheter.

Enligt tidningen Tuoi Tre har det nyligen förekommit många fall av försäkringsbedrägerier relaterade till olycksfallsersättningar (brännskador, frakturer etc.), sjukhusersättning (sjukhusavgifter) och ersättning vid kritisk sjukdom.

I vissa fall uppger inte kunderna sina medicinska tillstånd innan de köper försäkring eller använder falska namn när de söker medicinsk behandling.

En undersökning från Försäkringsförbundet visar att andelen sjukförsäkringsanspråk som befinns vara bedrägliga och avvisas hos livförsäkringsbolag varierar mellan 3 och 8 %.

Det här är fall där kunderna accepterar resultaten utan att klaga. Dessutom uppvisar 0,5–3 % av utbetalda förmånsansökningar misstänkta tecken men saknar tydliga bevis.

Enligt experter från Academy of Insurance and Financial Risk Management är det avgörande att förebygga bedrägerier.

Det är dock viktigt att inse att bedrägerier inte bara kommer från kunder; de involverar även medverkan från försäkringsagenter och vårdpersonal. Därför måste företag noggrant kontrollera sina interna processer och partnernätverk.

För att ge kunder och ombud trygghet med försäkringar.

Experten Ha Vu Hien, tidigare biträdande generaldirektör för ett livförsäkringsbolag, anser att livförsäkringar är ett viktigt verktyg för att stödja social välfärd och hjälpa individer och samhällen att övervinna ekonomiska svårigheter när risker uppstår.

Till exempel, när ett hus brinner ner, en bil skadas i en olycka eller familjeförsörjaren upplever en hälsokris, spelar försäkringar en roll i att ge ekonomisk ersättning, hjälpa familjer att stabilisera sina liv och företag att snabbt återhämta produktionen.

Dessutom bidrar försäkringar till att generera investeringskapital och främja cirkulationen i ekonomin.

Hien anser dock att försäkringsbranschen i Vietnam ännu inte har utvecklats som förväntat. En del oetiska metoder från yrkesverksamma har skadat allmänhetens förtroende, vilket har lett till att många ser försäkringar som en "bedräglig" bransch.

Han menade att kärnelementet i försäkringar är förtroende, och när detta minskar påverkas inte bara företagets intäkter och vinster, utan även kvaliteten på tjänsterna påverkas negativt.

För närvarande är många kunder frustrerade över vissa försäkringsbolags orimliga vägran att betala ut ersättningar. Detta orsakar inte bara oro hos kunderna utan påverkar även de som arbetar i branschen.

Enligt herr Hien måste kunderna vara noggranna när de läser kontrakt för att förbättra situationen och tydligt förstå sina rättigheter och skyldigheter. Försäkringsagenter måste ge transparenta och omfattande råd, medan företag måste säkerställa servicekvalitet och hantera klagomål rättvist.

Han föreslog också inrättandet av en specialiserad förening för att skydda konsumenträttigheter inom finans- och försäkringssektorerna, med målet att skapa en starkare och mer objektiv röst. Denna förening bör verka oberoende, skydda kundernas rättigheter och stärka förtroendet för försäkringsbranschen.

Dessutom behöver tillsynsmyndigheterna stärka tillsynen över klagomålshanteringen. De bör föreslå påföljder eller tillfälligt avbrott i verksamheten för företag som är orimligt långsamma med att ge ersättning eller vägrar att göra det.

Samtidigt bör information om klagomål och kvaliteten på de tjänster som försäkringsbolagen tillhandahåller offentliggöras årligen.

Källa: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm