Kontrovers kring icke-försäkringsersättning på grund av behandling vid Institutet för traditionell medicin

Med strikta regler i försäkringsavtalet har kunderna inget annat val än att ge upp och sluta klaga, även om de inte är nöjda med resultatet av ersättningsuppgörelsen.

Många försäkringsbolag vägrar att betala ut ersättning när kunder vårdas på medicinska anläggningar som sjukhus - Foto: BONG MAI

Avtalsvillkoren upprättas av försäkringsbolaget. När en olycka inträffar och ersättning nekas, läser kunden igenom detaljerna. Även om de är missnöjda måste de acceptera det.

Vägrad försäkringsersättning vid behandling vid Institutet för traditionell medicin

I en kommentar till tidningen Tuoi Tre sa Nguyen Thi Thanh Thao (53 år, Ho Chi Minh-staden) att hon år 2024 var inneliggande patient på Ho Chi Minh-stadens institut för traditionell medicin och fick 200 000 VND per dag i sjukhusavgifter från Prudential , motsvarande totalt 2,8 miljoner VND.

”Efter att ha blivit utskriven från sjukhuset, eftersom min hälsa inte var stabil, gick jag tillbaka för en kontroll och läkaren skrev in mig på sjukhuset för vidare behandling”, sa Ms. Thao. Den totala tiden för det andra besöket var också 14 dagar, på samma vårdplats som första gången, men försäkringsbolaget vägrade att betala.

Anledningen är att Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine inte uppfyller definitionen av ett sjukhus och därför inte täcks av försäkringen.

I ett svar till tidningen Tuoi Tre om händelsen förklarade Prudential att enligt villkoren för den sjukförsäkringsprodukt som kunden Thao tecknat med företaget inkluderar sjukhus inte: psykiatriska sjukhus/institut, sjukhus/institut för traditionell medicin, sjukhus/institut för spetälske…”, oavsett om dessa anläggningar drivs oberoende eller är anslutna till ett sjukhus.

Med "sjukhus/institut för traditionell medicin" avses således sjukhus/institut/anläggningar/organisationer som undersöker och behandlar enligt traditionell medicin (till exempel Militärinstitutet för traditionell medicin, Traditionellt medicinskt sjukhus under ministeriet för offentlig säkerhet , Centralsjukhuset för traditionell medicin, Tue Tinh-sjukhuset, Ho Chi Minh-stadens institut för traditionell medicin, Quang Ngai-sjukhuset för traditionell medicin)... vilka alla är undantagna från försäkringsprodukten.

Angående orsaken till den första betalningen sa företaget att det var ett misstag, men fick ändå inte tillbaka pengarna från kunden.

Faktum är att inte bara Prudential utan även många andra försäkringsbolag utesluter förmåner när kunder får läkarundersökning och behandling vid Institutet för traditionell medicin.

Till exempel köpte kunden Hoang Long (Phu Nhuan-distriktet, Ho Chi Minh-staden) försäkringen "Manulife - Min älskade familj", drabbades sedan av en stroke och blev förlamad i ena sidan år 2023, vilket ledde till att han förlorade sin livsförmåga.

Efter en period av klagomål gick försäkringsbolaget med på att betala 300 miljoner VND till Mr. Long.

Hans försäkringsavtal inkluderade sjukvårdsförmåner (inklusive sjukhusavgifter). Försäkringsbolaget vägrade dock att ersätta kostnaderna för hans slutenvård vid Institutet för traditionell medicin (Ho Chi Minh-stadens hälsodepartement).

Baserat på dokument från Institutet för traditionell medicin diagnostiserades Mr. Long med intrakraniell blödning.

Behandlingsmetoden på sjukhuset är modern medicin (rehabilitering - sjukgymnastik, blodtrycksstabilisering, blodsockerstabilisering...) kombinerad med traditionell medicin (tonifierande Qi, främjande av Qi-cirkulationen, närande av lever- och njuryin).

Enligt utredningen var försäkringsbolagets beslut att vägra utbetalning korrekt baserat på det undertecknade avtalet. Kunderna har dock fortfarande många farhågor relaterade till denna reglering.

Annat namn, samma karaktär som sjukhus

Ur ett medicinskt perspektiv svarade Nguyen Trong Khoa - biträdande chef för avdelningen för medicinsk undersökning och behandlingsledning vid hälsoministeriet - i ett svar till tidningen Tuoi Tre att institutets funktion liknar ett sjukhus när båda har licens från hälsoministeriet att bedriva medicinsk undersökning och behandling i form av ett sjukhus.

Till exempel, i Ho Chi Minh-staden har både Hjärtinstitutet och Institutet för Traditionell Medicin licens att drivas som sjukhus, med vårdplatser för patienter. Pasteurinstitutet i Ho Chi Minh-staden, som fokuserar på vetenskaplig forskning, förebyggande och kontroll av sjukdomar, har inga vårdplatser.

”Institutets namn är vad den medicinska anläggningen än heter, men de är inte rena forskningsinstitut. När ett institut har beviljats ​​en verksamhetstillstånd är det i huvudsak som ett sjukhus”, förklarade Khoa.

Inför det faktum att livförsäkringsbolaget vägrade att betala kunder efter att de blivit inlagda på Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine eftersom bolaget enligt kontraktet bara betalade sjukhusavgifter, sa Khoa att livförsäkringsbolaget hade fel, inte förstod problemets natur och påverkade patientens rättigheter.

Docent Nguyen Hoai Nam – tidigare biträdande chef för avdelningen för thorax- och hjärt-kärlkirurgi, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City – sa att enligt det administrativa systemet finns det bara sjukhus och kliniker (allmänna och specialiserade).

Vanligtvis liknar ett licensierat institut ett sjukhus, fast med ett annat namn. Det finns också institut som enbart fokuserar på forskning och inte har som funktion att behandla patienter.

”Det är nödvändigt att justera namnet på institut med funktion för medicinsk undersökning och behandling till sjukhus för att göra det tydligare och inte påverka patienternas rättigheter. Om det är sant att institutet endast har en forskningsfunktion och inte utför medicinsk undersökning och behandling, då är det rätt av försäkringsbolaget att vägra betala för patienter”, sa docent Hoai Nam.

Kunder får inte ersättning för sjukförsäkringsförmåner (kompletterande produkter) när de behandlas vid Institutet för traditionell medicin - Foto: B.MAI

Förhindra vinstdrivning, men skada inte kundernas intressen

Enligt källor från Tuoi Tre har det nyligen förekommit många fall av försäkringsbedrägerier relaterade till olycksersättningar (brännskador, benbrott etc.), sjukhusvistelse (sjukhusavgifter) och kritisk sjukdom.

I vissa fall uppger inte kunderna sina medicinska tillstånd innan de köper försäkring eller använder falska namn när de träffar en läkare.

En undersökning från Försäkringsförbundet visar att andelen sjukförsäkringsansökningar som upptäcks som bedrägliga och avslås hos livförsäkringsbolag varierar mellan 3 och 8 %.

Det här är fall där kunderna accepterar resultaten utan att klaga. Dessutom har 0,5–3 % av de fall som har utbetalda ersättningar tecken på misstanke men saknar tydliga bevis.

Enligt experter från Academy of Insurance and Financial Risk Management är det nödvändigt att förhindra profitjäv.

Det är dock nödvändigt att inse att de profiterande linjerna inte bara kommer från kunder utan även har hjälp av försäkringsagenter och medicinsk personal. Därför måste företag strikt kontrollera interna processer och samarbetsteam.

För att ge kunder och agenter trygghet med försäkringar

Experten Ha Vu Hien, som tidigare var biträdande generaldirektör för ett livförsäkringsbolag, sa att livförsäkring är ett viktigt verktyg för att stödja social trygghet och hjälpa individer och samhällen att övervinna ekonomiska svårigheter när risker uppstår.

Till exempel, när ett hus brinner ner, en bil går sönder i en olycka, eller familjeförsörjaren får ett hälsoproblem, spelar försäkringen en roll i ekonomisk kompensation, vilket hjälper familjen att stabilisera sitt liv och företaget att snabbt återhämta produktionen.

Dessutom bidrar försäkringar också till att skapa investeringskapital, vilket främjar cirkulationen i ekonomin.

Hien sa dock att försäkringsbranschen i Vietnam inte har utvecklats som förväntat. En del personal har agerat felaktigt, vilket skadat människors förtroende och fått många att se försäkringar som en "bedräglig" bransch.

Han sa att kärnelementet i försäkringar är förtroende, och när detta minskar lider inte bara företagets intäkter och vinster, utan det påverkar också servicekvaliteten negativt.

Numera är många kunder upprörda över vissa försäkringsbolags orimliga vägran att betala. Detta orsakar inte bara osäkerhet för kunderna utan påverkar även de som arbetar i branschen.

Enligt herr Hien måste kunderna vara noggranna när de läser kontrakt för att bli bättre och tydligt förstå sina rättigheter och skyldigheter. Försäkringsagenter måste ge transparenta och fullständiga råd, medan företag måste säkerställa servicekvalitet och lösa klagomål rättvist.

Han föreslog också att en förening inrättas som arbetar för att skydda konsumenträttigheter inom finans- och försäkringssektorn, för att få en starkare och mer objektiv röst. Denna förening behöver verka oberoende för att skydda kundernas rättigheter och stärka förtroendet för försäkringsbranschen.

Dessutom behöver förvaltningsmyndigheten stärka tillsynen av klagomålshanteringen. Föreslå att böter eller tillfälligt avbrytande av verksamheten ska åläggas företag som oskäligt försenar eller vägrar ersättning.

Samtidigt är det nödvändigt att offentliggöra information om klagomål och försäkringsbolagens servicekvalitet årligen.

Källa: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm