ระเบียบว่าด้วยสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพและการจ่ายเงินค่าตรวจและรักษาผู้ป่วยนอก

พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 188/2025/ND-CP ของรัฐบาลระบุรายละเอียดแผนงานการดำเนินการและอัตราสิทธิประโยชน์สำหรับการตรวจและการรักษาผู้ป่วยนอกที่สถานพยาบาลตรวจและรักษาขั้นพื้นฐาน ตามที่กำหนดไว้ในข้อ e และข้อ h วรรค 4 มาตรา 22 แห่งกฎหมายว่าด้วยการประกันสุขภาพ

หากมีการเปลี่ยนแปลงระดับสิทธิประโยชน์ในระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีหน้าที่รับผิดชอบในการกรอกข้อมูลบัตรใหม่ และสถาน พยาบาล ต้องตรวจสอบและสมัครใช้ระดับสิทธิประโยชน์ใหม่ก่อนออกจากโรงพยาบาล กฎระเบียบเหล่านี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้มั่นใจว่าการชำระค่าประกันสุขภาพจะเป็นไปอย่างครบถ้วนและทันท่วงทีตามสิทธิของผู้ป่วยในทุกกรณี สถานพยาบาลมีหน้าที่รับผิดชอบในการตรวจสอบสิทธิประโยชน์และระดับสิทธิประโยชน์ของผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพก่อนสิ้นสุดการตรวจรักษา การลาออก และการออกจากโรงพยาบาล

เมื่อเทียบกับก่อนหน้านี้ สมัยที่ยังไม่มีพระราชกฤษฎีกา 188 ผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจรักษาแบบผู้ป่วยนอกโดยสมัครใจที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดหรือโรงพยาบาลกลาง (โดยไม่มีใบส่งตัว) จะไม่ได้รับการชำระค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกจากกองทุนประกันสุขภาพ ยกเว้นในบางกรณีที่เป็นการรักษาฉุกเฉินหรือการรักษาแบบผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลกลาง (เช่น กองทุนประกันสุขภาพจ่ายค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลกลางเพียง 40% ตามกฎหมายประกันสุขภาพ พ.ศ. 2557) ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยนอกที่เข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาลกลางจะต้องชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดด้วยตนเอง

ภาพประกอบ

กฎระเบียบใหม่นี้เป็นครั้งแรกที่อนุญาตให้ประกันสุขภาพชำระค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกได้ในอัตรา 50% หรือ 100% ขึ้นอยู่กับกรณี ตามแผนงาน

ระดับ 50% หมายความว่า กองทุนประกันสุขภาพจ่ายครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายภายในขอบเขตผลประโยชน์ (เช่น หากผลประโยชน์อยู่ที่ 80% ประกันสุขภาพจ่าย 40% คนไข้จ่ายส่วนที่เหลือ)

ระดับ 100% หมายถึง กองทุนชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดตามอัตราสิทธิประโยชน์ที่ระบุไว้ในบัตรประกันสุขภาพ

นี่ถือเป็นก้าวสำคัญไปข้างหน้า จากเดิมที่ 0% ในปัจจุบัน ผู้ป่วยนอกที่เข้ารับการรักษาในพื้นที่ที่ผิด จะได้รับการสนับสนุนค่าใช้จ่าย 50-100% ภายในขอบเขตของประกันภัย ส่งผลให้ช่องว่างของสิทธิประโยชน์ระหว่างการตรวจแบบอินไลน์และแบบนอกไลน์แคบลง และเข้าใกล้เป้าหมายของการประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีความเท่าเทียมกันมากขึ้น

นอกจากนี้ ก่อนหน้านี้ ค่าบริการตรวจสุขภาพตามคำขอไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพเลย ผู้ป่วยที่เลือกใช้บริการที่ร้องขอ (เช่น การตรวจโดยอาจารย์หรือห้องบริการ) จะต้องชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดด้วยตนเอง ขณะที่ประกันสุขภาพจ่ายเฉพาะค่าบริการตามรายการมาตรฐานเท่านั้น

ขณะนี้ กฎระเบียบใหม่ อนุญาตให้ประกันสุขภาพชำระค่าใช้จ่ายบางส่วนภายในขอบเขตของผลประโยชน์ แม้ว่าจะใช้บริการทางการแพทย์ก็ตาม

การ โฆษณา

ที่มา: https://baonghean.vn/quy-dinh-muc-huong-va-thanh-toan-bao-hiem-y-te-khi-kham-chua-benh-ngoai-tru-10305318.html