Zlepšení digitální transformace v oblasti hodnocení zdravotního pojištění

O výstavbě a implementaci informačního systému pro hodnocení zdravotního pojištění

V roce 2017 zahrnoval informační systém pro hodnocení zdravotního pojištění s původním návrhem dle obchodních požadavků 2 komponenty: portál pro příjem a software pro hodnocení zdravotního pojištění.

- Přijímací portál spravuje IT centrum, které propojuje data s 12 380 zdravotnickými zařízeními od obce až po centrální úroveň;

- Software pro hodnocení zdravotního pojištění poskytuje funkce pro 11 operací procesu hodnocení.

Informační portál pro hodnocení zdravotního pojištění.

Od roku 2018 do současnosti je systém neustále vyvíjen, doplňován a rozšiřován o další funkce a prvky, které pomáhají zlepšit efektivitu a účinnost posuzování zdravotního pojištění, přísně a efektivně kontrolovat zdravotní pojišťovnu a včas odhalovat a předcházet zneužívání a zisku ze strany zdravotní pojišťovny.

Portál pro příjem dat upravil funkce vydávání dočasných kódů zdravotních karet a přidal funkci vydávání potvrzení o dovolené ze sociálního pojištění, funkci kontroly logiky dat v žádostech o platbu, funkci pro ověřování elektronických dat v lékařských vyšetřeních a léčebných zařízeních, funkci vyhledávání informací o zdravotních kartách podle kódu sociálního pojištění v aplikaci VssID, aplikaci VNEID/CCCD s čipem a funkci vyžádání dočasných kódů pro zdravotnický materiál.

Software pro oceňování zdravotního pojištění byl upraven a doplněn o funkce a formuláře pro vyúčtování výdajů zdravotního pojištění v letech 2020 a 2021, aktualizován o nová pravidla pro oceňování dat žádostí o platbu, pravidla pro kontrolní seznamy, kontrolu smluv zdravotního pojištění, oznamování výsledků oceňování a integraci digitálních podpisů do obchodních zpráv.

Propojení se softwarem TST pro aktualizaci a sledování subjektů počáteční registrace na všech úrovních, propojení dat s centralizovaným účetním softwarem pro správu záloh a plateb zdravotního pojištění v každém zdravotnickém zařízení, propojení reportů se softwarem pro oceňování vyúčtování pro provádění oceňování vyúčtování od roku 2020 na centrální úrovni, funkce schvalování dočasných kódů pro zdravotnický materiál na provinční a centrální úrovni (software pro současné oceňování má 230 funkcí s více než 300 pravidly pro oceňování).

Software pro monitorování zdravotního pojištění byl doplněn o další funkce, mapy a grafy; integrováno s mapovým a grafickým zobrazením, zejména s tabulkami pro výpočet národních, provinčních a lékařských vyšetřovacích a léčebných kvót fondů, což pomáhá provinčním agenturám sociálního pojištění jasně pochopit metodu výpočtu fondu a národní a regionální obecné indexové tabulky, což je snadné pro monitorování a srovnávání v každé lokalitě.

Software pro správu léčiv je nasazen s funkcemi analýzy užívání skupin léčiv, účinných látek a každého produktu; analýzy ABC/VEN (korelace mezi roční spotřebou léčiv a náklady pro identifikaci léčiv, které tvoří velkou část Zdravotní pojišťovny) a DDD (korelace mezi roční spotřebou léčiv a náklady pro identifikaci léčiv, které tvoří velkou část Zdravotní pojišťovny); monitorování užívání léčiv v centralizovaných nabídkových řízeních na národní úrovni a místních nabídkových řízeních, podpory tvorby plánů nabídek, monitorování řízení dodávek, užívání a plateb léčiv na centrální úrovni.

Dosažené výsledky:

Po spuštění systém propojil data mezi agenturou sociálního pojištění a téměř 13 000 zdravotními pojišťovnami v celé zemi, přičemž kvalita datového připojení se výrazně zlepšila a vylepšila.

Prostřednictvím vývoje témat hodnocení a provádění hodnocení podle těchto témat bude sociální pojištění provincií vymáhat od Zdravotní pojišťovny případy nezákonných plateb.

Informace jsou v systému pravidelně aktualizovány a transparentně zveřejňovány, což pomáhá místním orgánům sociálního pojištění snadno identifikovat a rychle odhalit změny a vývoj mezi obdobími a měsíci, aby se mohly včas koordinovat se zdravotnickými zařízeními při kontrole efektivního využívání Fondu zdravotního pojištění. Mnoho zdravotnických zařízení provedlo pozitivní změny v indikacích léčby, což přispělo ke snížení zbytečných výdajů.

V oblasti tvorby politik se databáze zdravotního pojištění stala hlavním zdrojem informací pro posuzování dopadů a úpravu politik, vývoj nových metod úhrad zdravotního pojištění podle kvót a diagnostických skupin, hodnocení a výběr nových léků a technologií do balíčku zdravotního pojištění.

Dopad digitální transformace na hodnocení zdravotního pojištění

Pro pacienty se zdravotním pojištěním:

Informace o zdravotních pojišťovnách se vyhledávají online a aktualizují přímo v softwaru pro správu lékařských vyšetření a léčby zdravotnického zařízení, čímž se výrazně zkracuje čekací doba na lékařské vyšetření a ošetření. Případy obnovení karty a podmínky pro osvobození od spoluúčasti se aktualizují okamžitě, aby si pacienti mohli být plně jisti výhodami lékařského vyšetření a léčby během léčby v nemocnici.

Pacienti si mohou vyhledávat informace o nákladech na léčbu, využívaných službách a transparentnosti v oblasti zdravotního pojištění, a zároveň posílit roli účastníků zdravotního pojištění při kontrole využívání finančních prostředků zdravotního pojištění.

Pro zdravotnická zařízení:

Aktualizujte informace na kartách zdravotního pojištění přesně a včas, čímž omezíte chyby při vytváření zdravotních záznamů a žádostech o platby zdravotního pojištění.

Sledujte lékařské vyšetření a historii léčby, což je vhodné pro lékařské vyšetření a diagnózu.

Sdílení klinických a léčebných výsledků mezi zdravotnickými zařízeními pomáhá omezit zbytečné opakované předepisování léků.

Zabraňte zneužívání zdravotních pojišťovacích karet pro lékařské vyšetření a léčbu v mnoha zdravotnických zařízeních.

Aktivně sledovat využívání finančních prostředků na lékařské prohlídky a léčbu na oddělení a proaktivně upravovat nepřiměřené výdaje.

Pro agentury sociálního pojištění a správní agentury:

Zásadně změnit metodu hodnocení, zlepšit efektivitu a účinnost hodnocení zdravotního pojištění a zkrátit dobu hodnocení nákladů na léčbu v rámci zdravotního pojištění.

Okamžitě odhalovat nezákonné žádosti o platby, neprodleně koordinovat se zdravotnickými zařízeními kontrolu, úpravy a zlepšení účinnosti kontroly využívání finančních prostředků zdravotního pojištění.

Včas odhalit a předcházet situacím, které zahrnují spekulace a zneužívání finančních prostředků zdravotního pojištění. Výsledky automatického a proaktivního hodnocení v roce 2017 ukázaly, že bylo kontrolováno 100 % elektronických záznamů týkajících se informací o účastnících zdravotního pojištění, výši dávek, nároků a stanovených pravidel týkajících se podmínek a výše úhrad za léky, technické služby a zdravotnický materiál.

Existuje celostátní centralizovaná databáze se specifickými informacemi, která slouží pro řízení a provoz Fondu zdravotního pojištění a pro včasné hodnocení, doporučení úprav a rozvoj zdravotních pojistných politik.

Poučení

Díky výše uvedeným výsledkům Vietnamský úřad sociálního zabezpečení úspěšně splnil požadavek „Do roku 2018 dokončit propojení IT softwarového systému mezi agenturami sociálního zabezpečení a zařízeními pro lékařská vyšetření a léčbu s cílem zlepšit administrativní postupy při lékařských vyšetřeních a léčbě a zvýšit efektivitu hodnocení zdravotního pojištění, správy a využívání finančních prostředků zdravotního pojištění“, který stanovilo Národní shromáždění v článku 2 bodu 4 usnesení Národního shromáždění č. 68/2013/QH13 ze dne 29. listopadu 2013 a usnesení vlády č. 36a/NQ-CP ze dne 14. října 2015 o elektronické správě.

Zlepšit digitální transformaci v oblasti hodnocení zdravotního pojištění.

Aby bylo možné efektivně implementovat vládní směr uvedený v usnesení č. 50/NQ-CP ze dne 17. dubna 2020 a programy a plány pro digitální transformaci vietnamského systému sociálního zabezpečení, musí jednotky pověřené prováděním digitální transformace proaktivně vyvíjet konkrétní akční programy, stanovovat úkoly a klíčová řešení pro implementaci, jako například:

- Radit vedoucím pracovníkům v oboru s cílem dokončit předpisy, procesy a pokyny týkající se odbornosti a profese v oblasti aplikací IT;

- Urychlit digitalizaci, aktualizaci a standardizaci všech relevantních datových databází;

- Stanovit priority klíčových úkolů v procesu digitální transformace;

- Dobrá koordinace se specializovanými jednotkami s cílem zajistit IT infrastrukturu, bezpečnost a ochranu informací během implementace;

- Školení, podpora odborných znalostí a kvalifikací, objevování talentovaných pracovníků pro digitální transformaci;

- Stimulovat inovace, kreativitu a aplikaci vědy a techniky u každého státního úředníka.

Zdroj: https://www.congluan.vn/nang-cao-cong-tac-chuyen-doi-so-trong-hoat-dong-giam-dinh-bhyt-post277419.html