Kontroverse um nicht versicherungsgedeckte Entschädigung für Behandlungen im Institut für Traditionelle Medizin

Aufgrund der strengen Bestimmungen im Versicherungsvertrag bleibt den Kunden, selbst wenn sie mit dem Ergebnis der Entschädigungsregulierung nicht zufrieden sind, nichts anderes übrig, als aufzugeben und keine Beschwerden mehr einzureichen.

Viele Versicherungen weigern sich, Entschädigungen zu zahlen, wenn Kunden in medizinischen Einrichtungen wie Krankenhäusern behandelt werden – Foto: BONG MAI

Die Vertragsbedingungen werden von der Versicherung festgelegt. Wenn ein Unfall passiert und die Entschädigung abgelehnt wird, liest der Kunde die Details. Auch wenn er damit nicht einverstanden ist, muss er sie akzeptieren.

Die Versicherung verweigerte die Kostenübernahme bei der Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin.

In einem Interview mit der Zeitung Tuoi Tre erklärte Frau Nguyen Thi Thanh Thao (53 Jahre alt, Ho-Chi-Minh-Stadt), dass sie im Jahr 2024 stationär im Institut für Traditionelle Medizin von Ho-Chi-Minh-Stadt behandelt wurde und von Prudential täglich 200.000 VND an Krankenhausgebühren erhielt, insgesamt also 2,8 Millionen VND.

„Nach meiner Entlassung aus dem Krankenhaus ging ich aufgrund meines instabilen Gesundheitszustands zur Nachuntersuchung zurück, woraufhin mich der Arzt zur Weiterbehandlung wieder einwies“, sagte Frau Thao. Auch der zweite Aufenthalt dauerte 14 Tage und fand am selben Ort wie der erste statt, doch die Krankenkasse weigerte sich, die Kosten zu übernehmen.

Der Grund dafür ist, dass das Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin nicht der Definition eines Krankenhauses entspricht und daher nicht von der Versicherung abgedeckt wird.

In einer Stellungnahme gegenüber der Zeitung Tuoi Tre zu dem Vorfall erklärte Prudential, dass in den Bedingungen des Krankenversicherungsprodukts, das die Kundin Thao mit dem Unternehmen abgeschlossen hat, Krankenhäuser nicht Folgendes umfassen: Psychiatrische Krankenhäuser/Institute, Krankenhäuser/Institute für traditionelle Medizin, Leprakrankenhäuser/Institute…“, unabhängig davon, ob diese Einrichtungen unabhängig betrieben werden oder einem Krankenhaus angeschlossen sind.

Unter „Krankenhaus/Institut für Traditionelle Medizin“ sind somit Krankenhäuser/Institute/Einrichtungen/Organisationen zu verstehen, die Untersuchungen und Behandlungen nach traditionellen Methoden durchführen (z. B. Militärisches Institut für Traditionelle Medizin, Krankenhaus für Traditionelle Medizin des Ministeriums für Öffentliche Sicherheit , Zentrales Krankenhaus für Traditionelle Medizin, Tue Tinh Krankenhaus, Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin, Quang-Ngai-Krankenhaus für Traditionelle Medizin)... die alle vom Versicherungsprodukt ausgeschlossen sind.

Bezüglich des Grundes für die erste Zahlung teilte das Unternehmen mit, es habe sich um einen Fehler gehandelt, forderte das Geld aber dennoch nicht vom Kunden zurück.

Tatsächlich schließen nicht nur Prudential, sondern auch viele andere Versicherungsgesellschaften Leistungen aus, wenn Kunden sich im Institut für Traditionelle Medizin untersuchen und behandeln lassen.

Zum Beispiel kaufte der Kunde Hoang Long (Bezirk Phu Nhuan, Ho-Chi-Minh-Stadt) die Versicherung "Manulife - Meine geliebte Familie", erlitt dann im Jahr 2023 einen Schlaganfall und wurde halbseitig gelähmt, wodurch er seine Lebensfähigkeit verlor.

Nach einer Beschwerdephase erklärte sich die Versicherung bereit, Herrn Long eine Entschädigung in Höhe von 300 Millionen VND zu zahlen.

Sein Versicherungsvertrag umfasste Gesundheitsleistungen (einschließlich Krankenhausgebühren). Die Versicherung weigerte sich jedoch, die Kosten für seine stationäre Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin (Gesundheitsamt Ho-Chi-Minh-Stadt) zu erstatten.

Auf Grundlage von Unterlagen des Instituts für Traditionelle Medizin wurde bei Herrn Long eine Hirnblutung diagnostiziert.

Die Behandlungsmethode im Krankenhaus ist eine Kombination aus moderner Medizin (Rehabilitation - Physiotherapie, Blutdruckstabilisierung, Blutzuckerstabilisierung...) und traditioneller Medizin (Stärkung des Qi, Förderung der Qi-Zirkulation, Stärkung des Leber- und Nieren-Yin).

Laut der Untersuchung war die Entscheidung der Versicherung, die Zahlung zu verweigern, aufgrund des unterzeichneten Vertrags korrekt. Dennoch bestehen bei den Kunden weiterhin viele Bedenken hinsichtlich dieser Regelung.

Anderer Name, gleiche Natur wie ein Krankenhaus

Aus medizinischer Sicht erklärte Herr Nguyen Trong Khoa, stellvertretender Direktor der Abteilung für medizinische Untersuchung und Behandlungsmanagement des Gesundheitsministeriums, gegenüber der Zeitung Tuoi Tre, dass die Funktion des Instituts der eines Krankenhauses ähnele, wenn beide vom Gesundheitsministerium die Lizenz besäßen, medizinische Untersuchungen und Behandlungen in Form eines Krankenhauses durchzuführen.

In Ho-Chi-Minh-Stadt beispielsweise sind sowohl das Herzinstitut als auch das Institut für Traditionelle Medizin als Krankenhäuser zugelassen und verfügen über Betten zur Patientenbehandlung. Das Pasteur-Institut in Ho-Chi-Minh-Stadt, das sich auf wissenschaftliche Forschung, Krankheitsprävention und -bekämpfung konzentriert, hat hingegen keine Betten.

„Der Name des Instituts entspricht dem Namen der medizinischen Einrichtung, aber es handelt sich nicht um reine Forschungsinstitute. Sobald einem Institut eine Betriebserlaubnis erteilt wird, ist es im Wesentlichen wie ein Krankenhaus“, erklärte Herr Khoa.

Angesichts der Tatsache, dass die Lebensversicherung sich weigerte, Kunden nach deren Krankenhausaufenthalt im Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin zu bezahlen, weil das Unternehmen laut Vertrag nur die Krankenhausgebühren übernahm, sagte Herr Khoa, dass die Lebensversicherung falsch gehandelt habe, die Natur des Problems nicht verstanden habe und die Rechte des Patienten beeinträchtigt habe.

Der außerordentliche Professor Nguyen Hoai Nam – ehemaliger stellvertretender Leiter der Abteilung für Thorax- und Herz-Kreislauf-Chirurgie an der Universität für Medizin und Pharmazie in Ho-Chi-Minh-Stadt – sagte, dass es laut Verwaltungssystem nur Krankenhäuser und Kliniken (allgemeine und spezialisierte) gebe.

Ein staatlich anerkanntes Institut ähnelt in der Regel einem Krankenhaus, nur unter einem anderen Namen. Es gibt auch Institute, die sich ausschließlich der Forschung widmen und keine Patienten behandeln.

„Es ist notwendig, die Bezeichnung von Instituten mit medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsfunktion in Krankenhäuser zu ändern, um Klarheit zu schaffen und die Patientenrechte zu wahren. Wenn ein Institut tatsächlich nur Forschung betreibt und keine medizinischen Untersuchungen und Behandlungen durchführt, ist die Kostenübernahme durch die Krankenkasse gerechtfertigt“, sagte Dozent Hoai Nam.

Kunden erhalten bei einer Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin keine Erstattung für Leistungen der Krankenversicherung (Zusatzprodukte) – Foto: B.MAI

Gewinnmaximierung verhindern, aber die Interessen der Kunden nicht schädigen.

Laut Quellen von Tuoi Tre gab es in letzter Zeit viele Fälle von Versicherungsbetrug im Zusammenhang mit Unfallentschädigungsleistungen (Verbrennungen, Knochenbrüche usw.), Krankenhausleistungen (Krankenhausgebühren) und Leistungen bei schweren Krankheiten.

In einigen Fällen verschweigen Kunden ihre Erkrankungen vor dem Kauf einer Versicherung oder verwenden falsche Namen beim Arztbesuch.

Eine Umfrage des Versicherungsverbandes ergab, dass bei Lebensversicherungsunternehmen die Quote der als betrügerisch erkannten und abgelehnten Anträge auf Krankenversicherungsleistungen zwischen 3 und 8 % liegt.

Hierbei handelt es sich um Fälle, in denen Kunden die Ergebnisse ohne Beanstandung akzeptieren. Darüber hinaus gibt es in 0,5 bis 3 % der Fälle, in denen Leistungen ausgezahlt wurden, Anzeichen für einen Verdacht, jedoch ohne eindeutige Beweise.

Laut Experten der Akademie für Versicherungs- und Finanzrisikomanagement ist die Verhinderung von Wucher notwendig.

Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass die unlauteren Geschäftspraktiken nicht nur von Kunden ausgehen, sondern auch von Versicherungsagenten und medizinischem Personal unterstützt werden. Daher müssen Unternehmen ihre internen Prozesse und Partnerteams streng kontrollieren.

Um Kunden und Agenten in Versicherungsfragen Sicherheit zu geben.

Der Experte Ha Vu Hien, der früher stellvertretender Generaldirektor eines Lebensversicherungsunternehmens war, sagte, dass die Lebensversicherung ein unverzichtbares Instrument zur Unterstützung der sozialen Sicherheit sei und Einzelpersonen und Gemeinschaften helfe, finanzielle Schwierigkeiten im Risikofall zu überwinden.

Wenn beispielsweise ein Haus abbrennt, ein Auto bei einem Unfall eine Panne hat oder der Hauptverdiener gesundheitliche Probleme bekommt, spielt die Versicherung eine Rolle bei der finanziellen Entschädigung und hilft der Familie, ihr Leben zu stabilisieren und dem Unternehmen, die Produktion schnell wieder aufzunehmen.

Darüber hinaus trägt die Versicherungswirtschaft auch zur Schaffung von Investitionskapital bei und fördert so den Wirtschaftskreislauf.

Herr Hien erklärte jedoch, dass sich die Versicherungsbranche in Vietnam nicht wie erwartet entwickelt habe. Einige Mitarbeiter hätten unkorrekte Praktiken angewendet, das Vertrauen der Bevölkerung geschädigt und dazu geführt, dass viele die Versicherungsbranche als betrügerisch ansehen.

Er sagte, das Kernelement einer Versicherung sei Vertrauen, und wenn dieses nachlasse, leide nicht nur der Umsatz und Gewinn des Unternehmens darunter, sondern es wirke sich auch negativ auf die Servicequalität aus.

Heutzutage sind viele Kunden verärgert über die unberechtigte Zahlungsverweigerung mancher Versicherungen. Dies verunsichert nicht nur die Kunden, sondern beeinträchtigt auch die in der Branche Tätigen.

Laut Herrn Hien müssen Kunden Verträge sorgfältig lesen und ihre Rechte und Pflichten genau verstehen, um Verbesserungen zu erzielen. Versicherungsvertreter müssen transparent und umfassend beraten, während Unternehmen die Servicequalität sicherstellen und Beschwerden fair bearbeiten müssen.

Er schlug außerdem die Gründung eines Verbandes zum Schutz der Verbraucherrechte im Finanz- und Versicherungssektor vor, um eine stärkere und objektivere Stimme zu erhalten. Dieser Verband müsse unabhängig agieren, um die Rechte der Kunden zu schützen und das Vertrauen in die Versicherungsbranche zu stärken.

Darüber hinaus muss die Verwaltungsbehörde die Überwachung der Beschwerdebearbeitung verstärken. Es wird vorgeschlagen, Bußgelder zu verhängen oder den Betrieb vorübergehend einzustellen, wenn Unternehmen Entschädigungen unangemessen verzögern oder verweigern.

Gleichzeitig ist es erforderlich, Informationen über Beschwerden und die Servicequalität von Versicherungsunternehmen jährlich öffentlich zugänglich zu machen.

Quelle: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm