Hält sich die Versicherungsgesellschaft an die Regeln, wenn sie die Zahlung der Versicherung aufgrund einer „alten Krankheit“ verweigert?

Der Kunde hatte einen „kombinierten Personenversicherungsvertrag“ bei einer großen Versicherungsgesellschaft. Er hatte sich vor Kurzem einer Vitrektomie unterzogen, doch die Gesellschaft weigerte sich, die Kosten zu übernehmen, da sie eine „alte Krankheit“ habe.

Eine Augenoperation für einen Patienten – Foto: eyemantra.in

Gegenüber Tuoi Tre Online sagte Herr QTĐ aus Vinh Long , dass er im Jahr 2024 mit einer großen Versicherungsgesellschaft einen Vertrag zur Nutzung des „Human Insurance“-Dienstes unterzeichnet habe, der vom 1. März 2024 bis zum 1. März 2025 gültig sei.

Anfang Januar 2025 ging er ins Krankenhaus und bei ihm wurde eine „Linksaugenabweichung“ diagnostiziert, die eine Vitrektomie erforderlich machte, deren Behandlungskosten sich auf über 20 Millionen VND beliefen.

Nach der Operation schickte er einen Brief mit Dokumenten, in dem er das Unternehmen aufforderte, die Versicherungssumme zu zahlen, was das Unternehmen jedoch ablehnte.

„Als Grund gaben sie an, dass ich vor zehn Jahren eine Kataraktoperation hatte, eine Krankheit, die vor Abschluss des Versicherungsvertrags aufgetreten war. Diese neue Operation ist eine ‚Wiederholung der vorherigen Behandlung (?)‘. Ich bin sehr verärgert, weil diese Bedingungen nicht im Versicherungsvertrag aufgeführt sind. Ich habe die Versicherung erneut kontaktiert, um das zu besprechen, aber sie bestanden immer noch darauf, dasselbe zu sagen“, sagte er.

„Die Berater der Firma haben den Kunden zunächst nicht umfassend informiert und nicht klar erklärt, welche Fälle nicht versichert sind. Was muss ich jetzt tun, um meine Rechte zu wahren?“, fragte sich Herr D.

Laut Rechtsanwalt Tao Van Dung (Anwaltskammer Ho-Chi-Minh-Stadt) müssen Versicherungsverträge gemäß den Vorschriften schriftlich abgeschlossen werden. Als Nachweis für den Abschluss eines Versicherungsvertrags gelten der Vertrag, die Versicherungsbescheinigung, der Versicherungsantrag oder andere gesetzlich vorgeschriebene Formulare.   (Artikel 18 des Gesetzes über das Versicherungsgeschäft)   08/2022/QH15 vom 16. Juni 2022).

Aus der Bescheinigung, die die Versicherungsgesellschaft Herrn D. ausstellte, ging somit hervor, dass zwischen ihm und der Versicherungsgesellschaft ein Vertrag geschlossen worden war.

Zu den Verantwortlichkeiten und Rechtsfolgen bei Verletzung der Auskunftspflicht:

- Beim Abschluss eines Versicherungsvertrages ist das Versicherungsunternehmen oder die Niederlassung eines ausländischen Nichtlebensversicherungsunternehmens dafür verantwortlich, dem Versicherungsnehmer vollständige und richtige Informationen zum Versicherungsvertrag zu geben und ihm die Versicherungsbedingungen zu erläutern.

Der Versicherungsnehmer ist dafür verantwortlich, der Versicherungsgesellschaft oder der Niederlassung einer ausländischen Schadenversicherungsgesellschaft vollständige und wahrheitsgemäße Angaben zum versicherten Gegenstand zu machen.

- Wenn ein Versicherungsunternehmen oder eine Zweigniederlassung eines ausländischen Nichtlebensversicherungsunternehmens seiner Informationspflicht vorsätzlich nicht nachkommt oder Wenn der Versicherte beim Abschluss eines Versicherungsvertrags falsche Angaben macht, hat er das Recht, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten und die gezahlte Versicherungsprämie zurückzuerhalten.

Versicherungsunternehmen und Zweigstellen ausländischer Nichtlebensversicherungsunternehmen müssen dem Versicherungsnehmer etwaige Schäden ersetzen (Artikel 22 des Gesetzes über das Versicherungsgewerbe). 08/2022/QH15 vom 16. Juni 2022).

Nach den Angaben von Herrn D. wird der unterzeichnete Vertrag gemäß der mit Beschluss 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 erlassenen Personenversicherungsklausel erfasst. Der Vertrag ist diesem Beschluss jedoch nicht beigefügt, sodass diesem Vertrag formal die Inhalts- und Durchsetzungsklausel fehlt.

In der Mitteilung über die Ablehnung der Entschädigung wurden die nicht durch die Versicherung abgedeckten Ausschlüsse gemäß Artikel 8, Absatz 3, Beschluss 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 aufgeführt.

Somit gibt es im Fall von Herrn D zwei Situationen:

- Wenn Ihnen das Unternehmen bei der Unterzeichnung des Versicherungsvertrags umfassende Informationen zur Verfügung gestellt und die Versicherungsbedingungen und -ausschlüsse gemäß der Entscheidung 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 erläutert hat und Sie in den in Artikel 8, Absatz 3 der Entscheidung 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 genannten Fall (nicht durch die Versicherung gedeckte Ausschlüsse) fallen, wird Ihnen keine Versicherung ausgezahlt.

- Wenn Sie keine vollständigen Informationen und Erläuterungen zu den Versicherungsbedingungen und -ausschlüssen gemäß Beschluss 1420/2012/QD/TGĐ – BHBV vom 9. Mai 2012 erhalten haben oder das Unternehmen schriftlich um Auskunft gebeten haben, das Unternehmen auf Ihre Anfrage jedoch nicht reagiert hat, hat das Unternehmen seine Informationspflicht verletzt.

Herr D. kann bei einem zuständigen Gericht eine Zivilklage einreichen und die Aufhebung des Versicherungsvertrags, die Rückerstattung der gezahlten Versicherungsprämie sowie Schadensersatz verlangen.

Verwaltungssanktionen:  

Werden von einem Versicherungsunternehmen keine vollständigen Informationen bereitgestellt und die Bedingungen und Ausschlüsse der Versicherung nicht erläutert, wird eine Verwaltungsstrafe mit einer Geldbuße von bis zu 100 Millionen VND verhängt.

Abhilfemaßnahmen:

- Zwang zur Vorlage von Unterlagen durch den Versicherungsnehmer beim Abschluss von Versicherungsverträgen, die zum Zeitpunkt der Feststellung des Verstoßes noch nicht abgelaufen sind.

- Verpflichtet, dem Versicherungsnehmer die Versicherungsleistungen, Haftungsausschlussklauseln sowie Rechte und Pflichten des Versicherungsnehmers aus Versicherungsverträgen, die zum Zeitpunkt der Feststellung des Verstoßes noch nicht abgelaufen sind, klar und umfassend zu erläutern (Artikel 16 des Dekrets 174/2024/ND-CP vom 30. Dezember 2024).

Quelle: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm