جلوگیری از تأخیر در رسیدگی به مطالبات بیمه - بخش 3: نمایندگان از رسیدگی به مطالبات خودداری می‌کنند، مشتریان فوراً منتظر می‌مانند

وقتی خانواده تصمیم گرفتند برای همسر بیمارشان از بیمه درخواست خسارت کنند، با کمال تعجب متوجه شدند که نماینده بیمه پنج سال است که پرونده خسارت را نگه داشته و آن را به شرکت بیمه ارائه نکرده است.

بیمار پس از سال‌ها سکته مغزی و فلج، به همراه اعضای خانواده‌اش برای انجام مراحل ارزیابی سلامت به بیمارستان منتقل شد - عکس: بونگ مای

پس از دریافت نکردن غرامت بیمه برای فلج شدن و ناتوانی همسرش در ماندن در رختخواب، خانواده تصمیم گرفتند پس از مشورت با یک متخصص، برای همسرش درخواست غرامت کنند. آنها با کمال تعجب متوجه شدند که نماینده بیمه پنج سال پرونده درخواست غرامت را بدون ارائه به شرکت، نگه داشته است.

شایان ذکر است که در طول دوره ۵ ساله که مشتری بستری است، اعضای خانواده او همچنان باید حق بیمه عادی را پرداخت کنند.

وقتی ادعای خسارت بیمه بررسی شد، شرکت بیمه از بازپرداخت حق بیمه‌هایی که خانواده مشتری در پنج سال گذشته پرداخت کرده بودند، خودداری کرد.

نماینده به مدت ۵ سال سوابق شرکت بیمه را بدون ارائه آنها نگه داشته بود.

صبح زود، در میان ازدحام جمعیت در بیمارستان نگوین ترای (منطقه ۵، شهر هوشی مین)، آقای هونگ انبوهی از پرونده‌های پزشکی را در دست داشت، در حالی که عروسشان همسرش را با ویلچر هل می‌داد، آنها در مورد مراحل ارزیابی درصد معلولیتشان سوال می‌کردند.

آقای هونگ پس از مراجعه همسرش به پزشک، ماجرا را با ما در میان گذاشت و گفت که همسرش ۵ سال پیش دچار سکته مغزی شده است. او از سمت چپ بدنش فلج شده، در بستر بیماری است، حافظه‌اش را از دست داده، صورتش نامتقارن شده و قند خونش بالاست.

در آن زمان، خانواده وضعیت بیمار را به یک نماینده بیمه به نام هوآنگ آن گزارش دادند. این نماینده بیمار را ویزیت کرد و تمام مدارک پزشکی بیمار را گرفت. مدتی بعد، نماینده بیمه به آنها اطلاع داد که بیمار دچار سکته مغزی شده و واجد شرایط دریافت غرامت بیمه نیست.

آقای هونگ پس از سال‌ها تحمل بی‌عدالتی و با راهنمایی یک متخصص، اخیراً تصمیم گرفت برای همسرش درخواست غرامت کند. تنها در آن زمان بود که آقای هونگ با کمال تعجب متوجه شد که آژانس پنج سال است پرونده را بدون ارائه به شرکت، نگه داشته است.

طبق داده‌های جمع‌آوری‌شده توسط خبرنگاران، آقای هونگ طی مکالمه‌ای با نماینده بیمه، این سوال را مطرح کرد که چرا نماینده، با وجود اینکه خودش پرونده‌های پزشکی همسرش را جمع‌آوری کرده بود، وقتی او برای اولین بار بیمار شد، آنها را به شرکت بیمه ارائه نکرد.

نماینده توضیح داد: «چون من فرستادم، اما مال شما شامل پوشش بیماری‌های وخیم (...) نبود، بنابراین ما پرداخت را انجام ندادیم. یعنی فقط شامل پوشش «آرامش خاطر مادام‌العمر» می‌شد.» مکالمه تمام شد زیرا نماینده گفت که آنها بیرون هستند و بعداً تماس می‌گیرند.

در مکالمه‌ای دیگر، او و دخترش همچنین پرسیدند که چرا سوابق پزشکی مشتری به شرکت ارسال نمی‌شود. نماینده دلایل متعددی را ارائه داد، همانطور که قبلاً تحقیق و "در بالا پرسیده شد"، از جمله این واقعیت که مشتری محصولات تکمیلی - بیمه درمانی - را خریداری نکرده بود.

نماینده بیمه گفت: «مشکلات مدام تکرار می‌شوند و انواع معاینات پزشکی لازم است.» سپس اضافه کرد: «اگر می‌توانستم این کار را انجام دهم، برای شما انجام می‌دادم؛ این پول شرکت است.» فروشنده بیمه اضافه کرد: «ما قبلاً موارد زیادی از این دست داشته‌ایم.»

مشتریان برای دریافت بیمه با مشکل مواجه هستند.

به گفته فروشنده بیمه، «من فقط زمانی مسئولیت را می‌پذیرم که خطری رخ دهد و پولی دریافت نکنم»، سپس او نمونه‌ای از موردی را ارائه داد که مشتری فوت کرده و خانواده‌اش غرامت بیمه را به سرعت دریافت کرده‌اند. فروشنده بیمه با تأکید بر رابطه‌شان و ترغیب آقای هونگ و خانواده‌اش به اعتماد به او، تأکید کرد: «ما از آن زمان تاکنون با هم زندگی می‌کنیم.»

آقای هونگ با عصبانیت گفت: «فروشنده بیمه و همسرش دوست هستند؛ آنها خیلی آگاه و متخصص نیستند. من چاره‌ای جز پذیرفتن حرف فروشنده نداشتم، اما خیلی رنجیدم. من که در بستر بیماری هستم، نه تنها هیچ غرامتی دریافت نمی‌کنم، بلکه باید همچنان حق بیمه بپردازم. چطور می‌توانم این را تحمل کنم؟ عصبانی هستم!»

پس از سال‌ها درمان، در اوایل سال ۲۰۲۴ شانس به او رو کرد، زمانی که همسرش به تدریج بهبود یافت و چهره‌اش تا حدودی هوشیارتر شد. با این حال، او همچنان ضعیف بود، به ویلچر نیاز داشت، برای ادرار کردن به پوشک نیاز داشت و اغلب عزیزانش را فراموش می‌کرد.

پس از گزارش روزنامه Tuoi Tre در مورد این حادثه، شرکت بیمه Prudential نامه‌ای برای آقای هونگ صادر کرد تا همسرش را برای معاینه پزشکی ببرد. تا پایان نوامبر 2024، پنج سال پس از حادثه، سازمان معاینات پزشکی تشخیص داد که مشتری 82 درصد آسیب بدنی دیده است و شرایط دریافت مزایای ازکارافتادگی کامل دائمی را دارد.

در پاسخ به روزنامه Tuoi Tre در اواسط دسامبر 2024، شرکت Prudential اظهار داشت که بر اساس نتایج ارزیابی پزشکی، این شرکت موافقت کرده است که مبلغ کامل و دائمی از کارافتادگی (100 میلیون VND) را به مشتری پرداخت کند.

در مکالمه اخیر، نماینده بیمه اظهار داشت که همسر آقای هونگ را مانند «خواهر بزرگتر» خود می‌داند و رابطه آنها به نزدیکی رابطه خویشاوندان خونی است.

آن شخص اعتراف کرد: «اشتباه من این بود که مدارک پزشکی را ارائه ندادم. من اشتباه کردم و به اشتباهم اعتراف می‌کنم.» نماینده بیمه ابراز تمایل کرد که مشکل سریع و مسالمت‌آمیز حل شود و امیدوار بود که فرصتی برای استراحت داشته باشند تا بتوانند عید تت (سال نو قمری) را جشن بگیرند، زیرا تماس‌های مداوم و پشت سر هم از شرکت بیمه، کار آنها را مختل می‌کرد.

در خصوص شکایتی مبنی بر اینکه یک نماینده بیمه پنج سال پیش اسنادی را دریافت کرده اما آنها را به شرکت ارائه نکرده و این امر بر حقوق مشتریان تأثیر گذاشته است، شرکت Prudential به روزنامه Tuoi Tre پاسخ داد: «شرکت این شکایت را دریافت کرده است و بخش‌های مربوطه با شعار اولویت دادن به مشتریان و مطابق با قانون، در حال هماهنگی برای حل آن هستند.»

آقای هونگ در حال طی کردن مراحل قانونی برای دریافت مزایای بیمه برای همسرش است که دچار سکته مغزی شده و سال‌هاست فلج است - عکس: بونگ مای

وقتی فروشنده اشتباه می‌کند، کسب و کار مسئول است.

بر اساس ماده ۱۲۸ قانون تجارت بیمه ۲۰۲۲، اگر نماینده‌ای قرارداد را نقض کند و به حقوق و منافع مشروع مشتری آسیب برساند، شرکت بیمه همچنان مسئول انجام تعهدات خود طبق توافق‌نامه بیمه تنظیم و منعقد شده توسط نماینده است.

طبق ماده ۱۲۹، نماینده مسئول بازپرداخت مبالغی است که شرکت بیمه به دلیل تخلف نماینده به مشتریان پرداخت کرده است.

برای بیماری که دچار فلج طولانی مدت است، شرکت بیمه مدارک بیشتری درخواست می‌کند.

پنج سال پس از این حادثه، شرکت پرودنشال رسماً تصمیم گرفته است که ۱۰۰ میلیون دانگ ویتنام به همسر آقای هونگ (شهر هوشی مین) مزایای بیمه پرداخت کند.

با این حال، مشتری همچنین درخواست کرد که شرکت ۵۰ میلیون دانگ ویتنامی حق بیمه پرداخت شده در ۵ سال گذشته را به همراه سود انباشته به او بازگرداند، زیرا مشتری در اواسط سال ۲۰۱۹ دچار سکته مغزی شده بود.

در مورد این موضوع بازپرداخت، پرودنشال اظهار داشت که در طول بحث، مشتری و خانواده‌اش توضیح دادند که مشتری از سال ۲۰۱۹ به شدت فلج (در بستر) بوده است.

با این حال، تا به امروز، جدا از نتایج ارزیابی (که برای آن تصمیم پرداخت فوق‌الذکر گرفته شده است)، پرودنشال فقط خلاصه‌ای از پرونده پزشکی استخراج شده در 7 ژوئن 2019 را دریافت کرده است که میزان جراحات مشتری هنگام ترخیص را شرح نمی‌دهد: درجه فلج یا درصد ناتوانی.

بنابراین، شرکت پس از ارائه سوابق پزشکی دقیق‌تر توسط مشتری از بیمارستان Thong Nhat در سال ۲۰۱۹، مشتری را از بررسی ادعا/درخواست مطلع خواهد کرد. علاوه بر این، شرکت «همچنین تلاش خواهد کرد تا اطلاعات دقیق‌تری از سوابق پزشکی در مورد جراحات مشتری برای ارزیابی بیشتر جمع‌آوری کند تا اطمینان حاصل شود که حقوق مشروع مشتری مطابق با اصول پرداخت مزایای بیمه محافظت می‌شود.»

بر اساس خلاصه پرونده پزشکی (مورخ ۷ ژوئن ۲۰۱۹) که توسط خبرنگار دریافت شده است، در بخش خلاصه روند بیماری و سیر بالینی، بیمارستان ثبت کرده است: یک بیمار زن ۶۴ ساله به دلیل ضعف ناگهانی در یک طرف بدن همراه با مشکل در صحبت کردن، فلج نیمه بدن چپ، عدم تقارن صورت و نوسان زیاد سطح قند خون در بیمارستان بستری شد.

خلاصه نتایج آزمایش‌های پاراکلینیکی با ارزش تشخیصی: انفارکتوس بطن راست، انسداد قطعه A2 شریان مغزی قدامی راست. طرح درمان: معاینه پیگیری پس از اتمام دارو، فیزیوتراپی.

نماینده می‌خواهد حق بیمه را از جیب خودش بازپرداخت کند.

در مکالمه اخیر، دختر مشتری این سوال را مطرح کرد که آیا دلیل اینکه شرکت هزینه (50 میلیون دانگ ویتنامی که از زمان سکته مغزی و فلج شدن مادرش پرداخت شده بود، بدون احتساب سود) را پس نداده، این بوده که نماینده به شرکت گفته مادرش حالش خوب است یا خیر.

دختر تأکید کرد که مادرش چندین سال فلج بوده و پس از یک دوره طولانی درمان، «او تازه الان کمی حالش بهتر شده است.» نماینده بیمه توضیح داد که دلیل اینکه شرکت حق بیمه پرداخت شده در پنج سال گذشته را پس نداده، به خاطر یک بند در قرارداد بوده، نه به خاطر حرف‌های دختر.

در دسامبر ۲۰۲۴، نماینده بیمه تمایل خود را برای جبران خسارت ابراز کرد، به این معنی که آنها ۵۰ میلیون دانگ ویتنامی را از جیب خود بازپرداخت خواهند کرد. با این حال، خانواده آقای هونگ نمی‌خواستند این پول را از منابع خارجی دریافت کنند؛ آنها فقط می‌خواستند روال رسمی را دنبال کنند که دریافت مستقیم پول از شرکت است.

منبع: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm