Les patients doivent retourner se faire examiner à plusieurs reprises et doivent évaluer l'expertise de l'établissement médical.

Mme Nguyen Thi Thu Hang, directrice adjointe de la Sécurité sociale de Hô Chi Minh-Ville - Photo : Fournie par le personnage

Interrogée par Tuoi Tre Online à ce sujet, Mme Hang a déclaré : « Refuser d’examiner le patient pour l’assurance maladie pour la deuxième fois, tout d’abord, Certains membres du personnel hospitalier n'ont pas compris la réglementation, ce qui a mis en danger la santé et la vie des patients. Le directeur de l'hôpital doit également être tenu responsable des erreurs de son personnel.

Quand est-il acceptable de refuser un traitement médical ?

De nombreux lecteurs ont signalé à Tuoi Tre Online que l'hôpital du district de Phu Nhuan n'était pas le seul à refuser des patients venus pour un deuxième bilan de santé ; ce problème se posait également dans de nombreux autres hôpitaux. Qu'en pensez-vous ?

- Les établissements d'examen et de traitement médical qui accueillent et traitent des patients en général et des patients bénéficiant d'une assurance maladie en particulier doivent se conformer aux dispositions de l'article 7 de la loi sur l'examen et le traitement médical, qui interdit de refuser l'accès aux personnes qui ont besoin d'un examen et d'un traitement médical.

L'Assurance sociale municipale prend en charge les frais des examens médicaux d'assurance maladie conformément aux instructions des paragraphes 3 et 4 de l'article 5 de la circulaire 22/2023/TT-BYT du ministère de la Santé en date du 17 novembre 2023. Cette circulaire ne fixe pas de limite au nombre d'examens médicaux remboursables, mais précise, dans certains cas, le nombre d'examens, leur prix et les modalités de paiement.

* L'établissement médical a-t-il donc le droit de refuser un examen et un traitement médical, madame ?

- La loi sur l'examen et le traitement médical stipule également que les établissements d'examen et de traitement médical ont le droit de refuser d'examiner ou de traiter des patients si, au cours du processus d'examen, le pronostic de la maladie dépasse leurs capacités ou est contraire à leur champ d'activités professionnelles.

Toutefois, cet incident doit être signalé à l'autorité compétente ou le patient doit être orienté vers un autre établissement de santé pour prise en charge. Dans ce cas, le praticien doit continuer à prodiguer les premiers soins, les soins d'urgence, surveiller et traiter le patient jusqu'à son transfert vers un autre établissement de santé.

De plus, un examen médical et un traitement peuvent être refusés si cela est contraire aux dispositions légales ou à la déontologie professionnelle.

Patients attendant leurs médicaments à l'hôpital Phu Nhuan, à Hô Chi Minh-Ville - Photo : TU TRUNG

Détection des cas « largement spécifiés »

Selon la réglementation, les assurés ont le droit de retourner à l'hôpital pour un examen et un traitement s'ils ne se sentent pas bien, même s'ils viennent de rentrer chez eux après leur consultation. Cependant, dans les faits, les hôpitaux et les médecins rencontrent des difficultés de remboursement si les patients ne fournissent pas de justification valable.

L’Agence des assurances sociales se fonde sur les dispositions de la loi relative aux examens et traitements médicaux, de la loi sur l’assurance maladie et des autres documents, procédures et directives professionnelles en matière d’assurance maladie pour déterminer les coûts raisonnables et légaux des examens et traitements médicaux remboursables par le Fonds d’assurance maladie. Le remboursement ne sera pas refusé aux établissements de soins qui respectent ces dispositions.

Ne pas garantir les droits des patients par crainte de se tromper constitue également une violation de la loi sur l'examen et le traitement médical et de la loi sur l'assurance maladie.

* Il semblerait que l' agence d'assurance sociale « resserre également » les conditions de paiement des hôpitaux, car elle craint que les patients n'abusent du fonds d'assurance maladie, madame ?

En effet, lors des audits de 2023, nous avons constaté des cas de prescription abusive entraînant un gaspillage des fonds de l'assurance maladie. La Caisse municipale d'assurance maladie et les établissements de santé ont également relevé des cas d'abus, comme l'emprunt de cartes d'assurance maladie pour consulter plusieurs fois un médecin.

Nous collaborons régulièrement avec le Département de la santé de Hô Chi Minh-Ville pour publier des documents guidant les établissements d'examen et de traitement médicaux dans la mise en œuvre des nouvelles réglementations et des documents visant à corriger les erreurs suite aux évaluations, inspections et audits.

Les directeurs des établissements d'examens et de traitements médicaux sont responsables de la mise en œuvre et de la correction des procédures, et doivent en assurer un suivi rigoureux afin de réduire les erreurs susceptibles d'entraîner des refus de paiement lors des périodes suivantes.

Je tiens à confirmer que l'agence d'assurance sociale n'exerce ses fonctions et ses devoirs que conformément aux dispositions de la loi sur les examens et traitements médicaux et de la loi sur l'assurance maladie, et qu'elle n'est autorisée à prendre en charge que les frais raisonnables et légaux d'examens et de traitements médicaux pris en charge dans le cadre du Fonds d'assurance maladie.

Certains lecteurs se demandent si, en cas de retour à l'hôpital pour la 3e ou la 4e fois, leur assurance maladie prendra en charge les frais.

Si le patient est gravement malade et doit retourner à l'hôpital à plusieurs reprises (3 ou 4 fois) pour des examens, il convient tout d'abord d'évaluer la compétence et la qualité de l'établissement médical. Un établissement qui ne garantit pas la qualité des soins engendre des désagréments et des frais supplémentaires pour le patient, contraint de se déplacer à répétition.

Lorsqu'un patient a réellement besoin d'un examen médical et d'un traitement, le médecin traitant dispose des instructions appropriées concernant l'état du patient et, conformément à la réglementation, l'assurance sociale continuera de payer selon les instructions de la circulaire 22 publiée en 2023 par le ministère de la Santé.

Source: https://tuoitre.vn/benh-nhan-phai-di-kham-lai-nhieu-lan-can-xem-lai-chuyen-mon-cua-co-so-kham-chua-benh-20240413091124475.htm