Les examens médicaux sont toujours pris en charge par l'assurance maladie.

Cela peut paraître paradoxal, mais c'est la réalité dans de nombreux hôpitaux : les patients inscrits à des services privés bénéficient tout de même d'une prise en charge partielle de leurs frais d'assurance maladie, en fonction des services spécifiques proposés.

Les patients bénéficiant d'examens et de traitements médicaux à la demande, remboursés par leur assurance maladie dans la limite de leur couverture, ont un accès accru à des services de qualité à moindre coût. - Photo : DUYEN PHAN

Depuis l'entrée en vigueur de cette politique le 1er juillet, la loi sur l'assurance maladie stipule que les hôpitaux doivent divulguer publiquement les coûts des services et informer les patients à l'avance de toute différence de prix.

Selon le ministère de la Santé , cette politique permettra d'accroître les avantages pour les patients ; parallèlement, elle favorisera la transparence, car les patients sauront clairement quelle part des coûts est prise en charge par l'assurance maladie et quelle part ils doivent payer de leur poche, ce qui les aidera à choisir de manière proactive les services médicaux appropriés.

Afin de garantir la transparence et l'utilisation rationnelle des ressources au service des patients, les établissements de santé doivent établir et publier des grilles tarifaires claires, conformément aux directives et réglementations du ministère de la Santé. Une communication systématique est indispensable pour préciser les modalités de participation financière et de reste à charge, les conditions de paiement et les différents niveaux de couverture de l'assurance maladie.

Dr Vo Hong Minh Phuoc (directeur adjoint de l'hôpital d'oncologie de Hô Chi Minh-Ville)

L'assurance couvre plus de 40 000 à 50 000 VND par visite pour les services médicaux.

Compte tenu des longs délais d'attente pour les examens pris en charge par l'assurance maladie, de nombreux patients, même assurés, optent pour des services médicaux privés afin de gagner du temps sur les frais de déplacement et d'hébergement. Beaucoup ignorent que l'inscription dans un service médical privé permet à l'assurance maladie de prendre en charge une partie de leurs frais.

Récemment, les médecins d'un hôpital universitaire d'Hô-Chi-Minh-Ville ont conseillé à Mme DTKD de se faire opérer suite à une blessure à la main. Cependant, en raison du grand nombre de patients et du planning opératoire complet pris en charge par l'assurance maladie, et compte tenu du caractère non urgent de son état, on lui a indiqué qu'elle devrait patienter deux semaines avant que l'opération ne soit prise en charge par l'assurance maladie.

« Si je programme une intervention chirurgicale en dehors des heures d'ouverture, comme demandé, je paierai 8,5 millions de VND au lieu des 3 millions de VND prévus par l'assurance maladie. Sur ce montant, 5,5 millions de VND correspondent aux frais supplémentaires liés à l'intervention en dehors des heures d'ouverture, tandis que l'assurance maladie couvre les médicaments et les frais d'hospitalisation », a déclaré Mme D.

Bénéficiant d'une assurance maladie depuis 2018, Mme BN (30 ans, résidant à Hô Chi Minh-Ville) a décidé de passer à des soins prénataux privés à l'hôpital Tu Du après que plusieurs visites précédentes couvertes par l'assurance maladie aient entraîné des temps d'attente excessivement longs.

Au moment d'accoucher fin 2024, elle a également opté pour le service d'accouchement « classe affaires », le coût d'une chambre privée s'élevant à 1 million de VND par jour.

Malgré son choix d'un service privé, Mme N. a eu la surprise de constater, à sa sortie de l'hôpital, qu'elle avait tout de même perçu plus de 2 millions de VND de son assurance maladie, sur un total de 18 millions de VND couvrant l'ensemble des frais. « Ce n'est qu'à ma sortie que j'ai appris que, même si j'avais opté pour la formule d'accouchement en privé et que j'avais séjourné dans une chambre individuelle, mon assurance maladie n'avait pris en charge que près de 15 % de la facture totale d'hospitalisation », a-t-elle confié.

Pendant ce temps, M. Pham Van Thang (34 ans, de la province de Ninh Binh ) a déclaré qu'il participait à l'assurance maladie depuis 4 ans et que, bien qu'il se soit rendu à l'hôpital pour des examens médicaux à de nombreuses reprises, il n'avait jamais utilisé sa carte d'assurance maladie.

« Je privilégie généralement les services médicaux privés pour un service plus rapide, car les délais d'attente sont longs dans les cliniques conventionnées. Désormais, les services privés sont également remboursés, même si le montant est modeste, ce qui est un avantage non négligeable et offre des avantages supplémentaires lorsqu'on est couvert par une assurance maladie », a déclaré Thang sans ambages.

D'après une enquête du journal Tuoi Tre , le coût actuel des services médicaux pris en charge par l'assurance maladie dans les établissements de santé varie de 33 000 à 50 000 VND. Pour les consultations à domicile, le prix oscille entre 200 000 et 400 000 VND, selon l'établissement, le niveau de spécialisation et le choix du praticien.

Par exemple, à l'hôpital Bach Mai (Hanoï), le prix d'un examen médical pris en charge par l'assurance maladie est de 50 600 VND par visite ; le prix d'un examen privé effectué par un titulaire de master ou un médecin est de 300 000 VND par visite ; par un médecin titulaire d'un doctorat ou spécialiste de niveau II, il est de 350 000 VND par visite ; et par un professeur, un professeur agrégé ou un médecin senior, il est de 400 000 VND par visite.

Par conséquent, lorsqu'ils reçoivent des soins médicaux à la demande, les assurés qui choisissent de consulter un spécialiste se verront rembourser 50 600 VND par visite, le reste étant à la charge du patient.

« Cela signifie que si un médecin titulaire d'un master facture 300 000 VND pour la consultation, le patient devra payer 249 400 VND. De plus, pour les autres prestations techniques telles que l'échographie, les analyses de laboratoire, la chirurgie, les frais d'hospitalisation, etc., le patient sera également couvert par l'assurance maladie conformément à la réglementation et devra payer la différence », a expliqué un médecin.

Des patients couverts par une assurance maladie font la queue à l'hôpital du 7e arrondissement, à Hô Chi Minh-Ville, le 2 juillet 2025 - Photo : TU TRUNG

Comment l'assurance maladie couvre-t-elle les frais ?

S'adressant au journal Tuoi Tre, Mme Nguyen Thi Thu Hang, directrice adjointe du département des assurances sociales de la région 27, a déclaré que le paiement de l'assurance maladie pour les services dans les établissements médicaux existait depuis un certain temps, mais qu'il n'était reflété que dans les circulaires sur les taux de remboursement de l'assurance maladie.

Plus précisément, en 2024, les paiements d'assurance sociale étaient basés sur la circulaire 22/2023/TT-BYT du 17 novembre 2023. L'article 5, point 7, stipule que dans les cas où les personnes ont une carte d'assurance maladie et utilisent des services d'examen et de traitement médical à la demande, le fonds d'assurance maladie remboursera les coûts dans le cadre des prestations, avec les niveaux de prestations prescrits par la loi sur l'assurance maladie et ses directives d'application.

À compter du 1er janvier 2025, la circulaire 22/2023/TT-BYT cessera d'être en vigueur et son contenu sera réglementé par le Gouvernement dans le décret 02/2025/ND-CP du 1er janvier 2025, article 1, point 1 (applicable à compter du 1er janvier 2025).

Les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie qui consultent un médecin sans rendez-vous verront leurs frais pris en charge par l'assurance maladie, dans la limite de leurs droits (le cas échéant), conformément à l'article 22 de la loi sur l'assurance maladie. La différence entre le prix de la consultation et le montant remboursé par l'assurance maladie reste à la charge du patient.

Les établissements de santé sont responsables de garantir un personnel suffisant, des qualifications professionnelles adéquates, un équipement médical approprié et une prestation de services conforme au contrat signé avec l'organisme de sécurité sociale. Ils doivent également divulguer publiquement tous les frais non couverts par l'assurance maladie, ainsi que le niveau de remboursement et toute différence de coûts, et en informer préalablement les patients.

Pour en dire plus sur ce sujet, Mme Vu Nu Anh, directrice adjointe du Département de l'assurance maladie (ministère de la Santé), a déclaré que les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie qui demandent un examen et un traitement médical verront leurs frais remboursés par le fonds d'assurance maladie dans la limite de leurs droits, comme le stipule l'article 22 de la loi sur l'assurance maladie.

Dans ce cas, la différence entre le coût des services médicaux à la demande et le montant couvert par l'assurance maladie est à la charge du patient.

« Cela signifie que même si un assuré a recours à des soins médicaux sans autorisation préalable, la caisse d'assurance maladie prendra en charge les frais conformément à la réglementation relative aux tarifs des consultations et des traitements médicaux. La différence entre le prix des soins sans autorisation préalable et le prix remboursé par l'assurance maladie sera à la charge du patient », a précisé Mme Nu Anh.

Un expert de la Caisse d'assurance sociale de Hanoï a expliqué plus en détail cette réglementation : actuellement, le taux de remboursement de l'assurance maladie est de 40 %, 80 % ou 100 %. Pour les soins ambulatoires, si le patient se rend dans un établissement de santé autre que celui initialement indiqué sur sa carte d'assurance, les frais ne sont pas remboursés. Seuls les soins hospitaliers et les urgences sont partiellement pris en charge par l'assurance maladie.

Si un patient se fait soigner dans un hôpital spécialisé (anciennement un hôpital de niveau central) situé hors de son réseau de soins habituel (sans lettre d'orientation valide) et nécessite une hospitalisation, il sera remboursé à hauteur de 40 % des frais d'hospitalisation, selon le niveau de prise en charge indiqué sur sa carte d'assurance maladie. En revanche, les soins ambulatoires dispensés dans un hôpital spécialisé situé hors de son réseau ne sont pas couverts par l'assurance maladie.

« De même, si un patient sollicite un traitement médical dans un hôpital de niveau de base (anciennement un hôpital provincial) situé en dehors de sa province d'inscription initiale sans lettre de recommandation, il ne sera couvert par l'assurance maladie que pour les soins hospitaliers, avec un remboursement au niveau approprié (généralement 80 % ou 100 % selon les prestations indiquées sur la carte) », a précisé cet expert.

De même que pour la couverture d'assurance maladie, afin d'obtenir le remboursement des examens et traitements médicaux demandés par les patients, ces derniers doivent également s'assurer de répondre aux exigences de recommandation pour bénéficier du taux de remboursement le plus élevé possible.

Résumé : XM

Cette politique est en vigueur depuis de nombreuses années.

C’est ce qu’affirme un expert du Département de l’assurance maladie. Conformément au décret n° 85 de 2012, les personnes titulaires d’une carte d’assurance maladie sont remboursées par la caisse d’assurance maladie, au taux prévu par la loi, des frais d’examen et de traitement médicaux. La différence entre le coût de l’examen et le montant du remboursement est à la charge du patient.

En 2019, le ministère de la Santé a également adressé un document à la Sécurité sociale vietnamienne demandant la mise en œuvre du remboursement par l'assurance maladie des frais d'examens et de traitements médicaux lors de l'utilisation de services à la demande.

« Le ministère de la Santé a publié trois documents d'orientation pour la mise en œuvre. Cependant, certains hôpitaux ont rencontré des difficultés pour régler les paiements auprès des organismes d'assurance sociale, notamment concernant l'installation d'équipements médicaux appartenant au secteur public... »

« Par conséquent, dans cette loi révisée sur l’assurance sociale, le ministère de la Santé a regroupé divers documents et les a intégrés à la loi afin de garantir la clarté et la cohérence des directives. Cela permet aux parties concernées de mettre en œuvre la loi et garantit les droits des citoyens », a déclaré cet expert.

* M. Tang Chi Thuong (Directeur du Département de la Santé de Ho Chi Minh Ville) :

Une avancée majeure en termes de portée, de public cible et d'avantages.

Afin de garantir les droits des patients bénéficiant de services médicaux grâce à leur carte d'assurance maladie, le ministère de la Santé exige des établissements de santé qu'ils disposent de ressources humaines adéquates, de qualifications professionnelles suffisantes, d'équipements médicaux adéquats et de la capacité de fournir des services médicaux conformément aux contrats signés avec les organismes d'assurance sociale.

En outre, la réglementation stipule que les établissements médicaux doivent veiller à ce que le nombre de lits offrant des services à la demande ne dépasse pas 20 % à un moment donné ; et que les experts et les médecins qualifiés de l'unité consacrent au minimum 70 % de leur temps à l'examen et au traitement des patients couverts par l'assurance maladie.

Je crois que les systèmes d'assurance maladie entrant en vigueur le 1er juillet sont novateurs par leur portée, les groupes cibles, les prestations et les mécanismes de soutien qu'ils offrent. La population bénéficiera de nombreux nouveaux services, mais cela soulève également de nombreux défis qui exigent une préparation minutieuse et coordonnée de la part du secteur de la santé.

Les patients qui paient pour des services médicaux privés bénéficient toujours d'une prise en charge partielle de leurs frais par l'assurance maladie. - Photo : TU TRUNG

Réduire la charge financière et garantir les droits des patients et des hôpitaux.

S'adressant au journal Tuoi Tre , le Dr Vo Hong Minh Phuoc, directeur adjoint de l'hôpital d'oncologie de Hô Chi Minh-Ville, a déclaré que le fait que les examens et traitements médicaux à la demande soient remboursés par l'assurance maladie dans les limites de leur couverture a permis d'améliorer l'accès à des services de haute qualité à moindre coût pour les patients.

« Cette politique instaure un sentiment de sécurité et encourage les choix proactifs de services adaptés aux finances individuelles. Parallèlement, elle protège les droits des assurés, notamment ceux atteints de maladies chroniques ou de cancer nécessitant des soins », a affirmé le Dr Phuoc.

Selon M. Phuoc, l'hôpital a désormais établi une grille tarifaire pour les services à la demande, conformément aux directives du ministère de la Santé, garantissant ainsi son caractère à la fois pratique et conforme à la réglementation en matière de paiement.

Parallèlement, il est nécessaire d'organiser un flux de patients rationnel, d'affecter le personnel approprié, de mettre en place un processus d'accueil distinct pour les patients couverts par une assurance maladie mais s'inscrivant à des services privés, et d'informer les patients à l'avance de toute différence de coûts.

En outre, l'unité a également complété et signé un avenant au contrat avec l'agence d'assurance sociale concernant l'ajustement des heures de travail et la mise à jour du temps de pratique des médecins afin de correspondre au temps de pratique enregistré dans le système du ministère de la Santé.

L'hôpital a également intensifié ses efforts de communication, en fournissant des informations à l'accueil, en publiant des articles sur sa page Facebook et en diffusant de courtes vidéos dans différents endroits de l'hôpital afin d'aider les patients à comprendre la réglementation et à faire les choix appropriés.

À l'hôpital Thong Nhat, le professeur agrégé Le Dinh Thanh, directeur de l'établissement, a indiqué que depuis de nombreuses années, les patients bénéficient d'une prise en charge par l'assurance maladie lorsqu'ils reçoivent des soins et des traitements médicaux sur demande. Depuis le 1er juillet, cette disposition est inscrite dans la loi sur l'assurance maladie, ce qui la rend plus claire et plus largement applicable dans les établissements de santé.

Selon lui, l'hôpital assure une transparence totale entre les différents services d'examen, notamment celui réservé au personnel, celui des patients pris en charge par l'assurance maladie et celui des consultations privées. L'hôpital reçoit quotidiennement entre 3 000 et 4 000 patients assurés, tandis que le service des consultations privées en accueille généralement entre 800 et 1 000. Il a également constaté que, parmi les assurés, nombreux sont ceux qui optent pour les consultations privées.

Conformément à la réglementation, les patients bénéficiant de services médicaux pris en charge par leur assurance maladie verront la part couverte par celle-ci déduite et n'auront à payer que la différence restante.

« Ce règlement permet aux gens d'accéder à des services de meilleure qualité tout en réduisant une partie du fardeau financier grâce à une prise en charge partielle par l'assurance maladie », a déclaré M. Thanh.

Le directeur d'un hôpital de Hanoï a déclaré que, dans les faits, certains hôpitaux avaient déjà adopté ce système, permettant aux patients d'utiliser leur carte d'assurance maladie pour les consultations privées, mais qu'il n'existait aucune réglementation claire à ce sujet. Par conséquent, de nombreux hôpitaux ne l'ont pas mis en œuvre et les patients qui optent pour des consultations privées doivent souvent tout payer eux-mêmes, y compris les frais techniques et les médicaments.

« En ce qui concerne les frais d’examen, la différence de coût initiale peut être importante, mais en ce qui concerne le traitement, les tests, la chirurgie, etc., la différence ne sera pas trop importante. Les patients qui optent pour des services médicaux privés constateront une réduction considérable de leurs dépenses. »

« Ce nouveau règlement apportera des avantages évidents aux patients, notamment à ceux qui disposent déjà d'une assurance maladie mais qui souhaitent tout de même bénéficier de services de haute qualité ; il s'agit d'un grand pas en avant », a commenté cette personne.

D'après de nombreux directeurs d'hôpitaux, la nouvelle réglementation profitera non seulement aux patients, mais aussi aux hôpitaux, car le nombre de patients optant pour des services privés pourrait augmenter grâce à la politique de « prise en charge par l'assurance, même pour les consultations privées ». Cela offrira aux hôpitaux une source de revenus légitime supplémentaire grâce à la différence de prix des services.

Le directeur d'un hôpital universitaire de Hô Chi Minh-Ville a affirmé qu'une fois cette réglementation légalisée, les hôpitaux publics pourront plus facilement l'appliquer de manière transparente, ce qui ouvrira la voie à une amélioration de la qualité des services grâce à la diversification des types d'examens et de traitements médicaux, tout en garantissant les prestations d'assurance maladie.

En particulier, la promotion d'une saine concurrence entre les établissements publics et privés obligera les hôpitaux publics à innover et à améliorer la qualité des examens et des traitements médicaux afin de répondre aux attentes de plus en plus élevées de la population.

« L’établissement médical permettra également de rééquilibrer les ressources entre les deux types d’examens médicaux : les services couverts par l’assurance maladie et les services privés, évitant ainsi la saturation du secteur de l’assurance maladie et garantissant une protection plus juste et plus efficace des droits des deux groupes de patients », a déclaré le directeur de l’hôpital.

XUAN MAI - DUONG LIEU - JEU HIEN

Source : https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm