Dans quels cas l'assurance maladie prend-elle en charge à 100 % les frais d'examen et de traitement médicaux ?

Les assurés en matière d'assurance maladie peuvent, dans de nombreux cas spécifiques, obtenir la prise en charge à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux par la caisse d'assurance maladie, conformément aux réglementations des décrets en vigueur.

Personnes bénéficiant d'un examen médical et d'un traitement d'assurance maladie à Hanoi - Photo : NAM TRAN

Conformément à la loi actuelle sur l’assurance maladie (AM), le fonds d’AM couvre tous les frais d’examen et de traitement médicaux si le coût d’un examen et d’un traitement médicaux est inférieur à 15 % du salaire de base.

Conformément au décret 73/2024/ND-CP, le salaire de base actuel est de 2 340 000 VND. Ainsi, si l'examen et le traitement d'un patient coûtent moins de 351 000 VND/heure (soit 15 % du salaire de base), la Caisse d'assurance maladie prendra en charge 100 % des prestations.

Cela signifie que si le coût de l'examen/traitement médical est inférieur à 351 000 VND, le patient n'a pas à payer de quote-part.

Non seulement les examens et traitements médicaux à bas prix sont entièrement couverts par la Caisse d'assurance maladie, mais des groupes particuliers de sujets sont également couverts, notamment :

Sujets tels que prescrits dans les clauses 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 et 20, article 3 du décret 146 tels que les pauvres, les minorités ethniques vivant dans des zones difficiles, les personnes vivant dans des communes insulaires, des districts insulaires, les personnes ayant des contributions révolutionnaires, les personnes âgées, les personnes gravement handicapées...

Certains groupes prioritaires sont couverts à 100 % et bénéficient de taux de paiement illimités pour les médicaments, les fournitures et les techniques, notamment :

Militant révolutionnaire avant le 1er janvier 1945.

Militant révolutionnaire du 1er janvier 1945 jusqu'avant l'insurrection d'août 1945.

Mère héroïque vietnamienne

Invalides de guerre (y compris les invalides de guerre de type B reconnus avant le 31 décembre 1993) et personnes bénéficiant des mêmes polices que les invalides de guerre avec un taux de lésions corporelles de 81 % ou plus.

Les invalides de guerre et les résistants infectés par des produits chimiques toxiques présentent un taux de blessures corporelles de 81 % ou plus.

Soldats blessés et malades soignés pour blessures et maladies récurrentes.

Enfants de moins de 6 ans.

Outre les groupes susmentionnés, les personnes qui bénéficient d'un examen et d'un traitement médical au niveau de la commune sont également couvertes à 100% par la Caisse d'assurance maladie, quel que soit le sujet.

En particulier, ceux qui ont participé à l'assurance maladie de manière continue pendant 5 ans ou plus, si le montant du ticket modérateur dans l'année dépasse 6 mois de salaire de base (soit 14 040 000 VND), verront également la caisse d'assurance maladie payer 100 % des frais engagés dépassant le seuil, sauf en cas d'auto-examen et de traitement dans un mauvais établissement médical.

Les cas restants seront pris en charge par la Caisse d'Assurance Maladie aux taux de 40%, 60%, 80% selon la réglementation en vigueur.

La prise en charge intégrale des frais dans certains cas contribue également à améliorer l'accès aux services de santé, en encourageant les personnes à adhérer pleinement et durablement à l'assurance maladie. Pour garantir leurs droits, il est essentiel de bien comprendre les informations, de conserver tous les documents justifiant la date d'adhésion à l'assurance maladie et de réaliser les examens et traitements médicaux au bon endroit et conformément à la réglementation.

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SAULE

Source : https://tuoitre.vn/truong-hop-nao-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-chi-phi-kham-chua-benh-20250805100612437.htm