किन मामलों में स्वास्थ्य बीमा चिकित्सा जांच और उपचार लागत का सीधे भुगतान किया जाता है?

उन मामलों का सारांश जहां चिकित्सा जांच और उपचार लागत का भुगतान सीधे स्वास्थ्य बीमा (BHYT) द्वारा किया जाता है।

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

ऐसे मामले जहाँ स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम का भुगतान सीधे किया जाता है। (स्रोत: SKDS)

1. ऐसे मामले जहां स्वास्थ्य बीमा चिकित्सा जांच और उपचार लागत का सीधे भुगतान किया जाता है

स्वास्थ्य बीमा कानून 2008 (संशोधित 2014) के अनुच्छेद 31 के खंड 2 और परिपत्र 09/2019/TT-BYT के अनुच्छेद 4 के खंड 1 के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा कार्ड धारक निम्नलिखित मामलों में चिकित्सा जांच और उपचार लागत के सीधे भुगतान के हकदार हैं:

- स्वास्थ्य बीमा चिकित्सा परीक्षण और उपचार अनुबंधों के बिना चिकित्सा परीक्षण और उपचार सुविधाओं पर;

- चिकित्सा परीक्षण और उपचार स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा परीक्षण और उपचार प्रक्रियाओं पर विनियमों के अनुसार नहीं;

- ऐसे मरीज जिन्होंने लगातार 5 वर्ष या उससे अधिक समय तक स्वास्थ्य बीमा में भाग लिया है और जिनके पास उस वर्ष में चिकित्सा जांच और उपचार लागत के लिए सह-भुगतान मूल वेतन के 6 महीने से अधिक है (स्व-परीक्षा और गलत चिकित्सा सुविधा में उपचार के मामलों को छोड़कर) लेकिन अभी तक मूल वेतन के 6 महीने से अधिक सह-भुगतान प्राप्त नहीं किया है;

- यदि स्वास्थ्य बीमा कार्ड डेटा प्रदान नहीं किया गया है या गलत स्वास्थ्य बीमा कार्ड जानकारी प्रदान की गई है;

- यदि मरीज अस्पताल से छुट्टी मिलने से पहले स्वास्थ्य बीमा कार्ड प्रस्तुत नहीं कर पाता है, या किसी आपात स्थिति, बेहोशी या मृत्यु के कारण दिन के दौरान किसी अन्य अस्पताल में स्थानांतरित हो जाता है, या कार्ड खो गया है लेकिन उसे पुनः जारी नहीं किया गया है।

2. स्वास्थ्य बीमा चिकित्सा जांच और उपचार लागत के लिए प्रत्यक्ष भुगतान स्तर

विशेष रूप से, डिक्री 146/2018/ND-CP का अनुच्छेद 30 स्वास्थ्य बीमा चिकित्सा जांच और उपचार लागत के लिए प्रत्यक्ष भुगतान स्तर को निम्नानुसार निर्धारित करता है:

- यदि कोई मरीज जिला स्तरीय चिकित्सा जांच और उपचार सुविधा या समकक्ष में स्वास्थ्य बीमा चिकित्सा जांच और उपचार अनुबंध के बिना आता है (आपातकालीन मामलों को छोड़कर), तो भुगतान इस प्रकार है:

+ बाह्य रोगी चिकित्सा परीक्षण और उपचार के मामले में, नियमों के अनुसार लाभ और स्वास्थ्य बीमा लाभ के दायरे में वास्तविक लागत के अनुसार भुगतान किया जाता है, लेकिन चिकित्सा परीक्षण और उपचार के समय मूल वेतन के 0.15 गुना से अधिक नहीं;

+ इन-पेशेंट जांच और उपचार के मामले में, भुगतान नियमों के अनुसार लाभ और स्वास्थ्य बीमा लाभ के दायरे में वास्तविक लागतों पर आधारित होता है, लेकिन अस्पताल से छुट्टी के समय मूल वेतन के 0.5 गुना से अधिक नहीं होता है।

- यदि कोई मरीज स्वास्थ्य बीमा अनुबंध के बिना (आपातकालीन मामलों को छोड़कर) आंतरिक उपचार के लिए प्रांतीय या समकक्ष चिकित्सा जांच और उपचार सुविधा में आता है, तो निर्धारित लाभों और स्वास्थ्य बीमा लाभों के दायरे में वास्तविक लागत के अनुसार भुगतान किया जाएगा, लेकिन अस्पताल से छुट्टी के समय मूल वेतन के 1.0 गुना से अधिक नहीं होगा।

- यदि कोई मरीज स्वास्थ्य बीमा अनुबंध के बिना (आपातकालीन मामलों को छोड़कर) आंतरिक उपचार के लिए किसी केंद्रीय या समकक्ष चिकित्सा जांच और उपचार सुविधा में आता है, तो निर्धारित लाभों और स्वास्थ्य बीमा लाभों के दायरे में वास्तविक लागत के अनुसार भुगतान किया जाएगा, लेकिन अस्पताल से छुट्टी के समय मूल वेतन के 2.5 गुना से अधिक नहीं होगा।

- यदि कोई मरीज किसी ऐसे चिकित्सा परीक्षण या उपचार स्थान पर जाता है, जहां उसने शुरू में चिकित्सा परीक्षण या उपचार के लिए पंजीकरण कराया था, जो स्वास्थ्य बीमा कानून के खंड 1, अनुच्छेद 28 के प्रावधानों के अनुसार नहीं है, तो स्वास्थ्य बीमा निधि लाभ और स्वास्थ्य बीमा लाभों के दायरे में वास्तविक लागत का भुगतान करेगी, लेकिन बाह्य रोगी चिकित्सा परीक्षण या उपचार के लिए चिकित्सा परीक्षण या उपचार के समय मूल वेतन के 0.15 गुना से अधिक नहीं और आंतरिक रोगी चिकित्सा परीक्षण या उपचार के लिए छुट्टी के समय मूल वेतन के 0.5 गुना से अधिक नहीं।

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