ประกันสุขภาพจ่ายเงินให้คนไข้ซื้อยาเองเมื่อโรงพยาบาลขาดแคลนยา

ในกรณีใดประกันสุขภาพจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในกรณีที่โรงพยาบาลขาดแคลนยา?

หนังสือเวียนฉบับนี้กำหนดเรื่องการชำระค่ายาและอุปกรณ์การ แพทย์ โดยตรงภายในขอบเขตผลประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพเมื่อเข้ารับการตรวจรักษาพยาบาลตามบทบัญญัติในข้อ 3 วรรค 2 และข้อ 3 มาตรา 31 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ ณ สถานบริการตรวจรักษาพยาบาลที่ได้ทำสัญญาตรวจรักษาพยาบาลจากกองทุนประกันสุขภาพ ได้แก่ กรณีที่ยาและอุปกรณ์การแพทย์อยู่ในขอบเขตการชำระเงิน เงื่อนไขการชำระเงิน; ระดับการชำระเงิน; โปรไฟล์ ขั้นตอนการชำระเงิน

กรณียาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ครอบคลุมการชำระเงิน ได้แก่ ยาที่อยู่ในรายชื่อยาหายาก ออกโดยหนังสือเวียนที่ 26/2019/TT-BYT ลงวันที่ 30 สิงหาคม 2562 ของรัฐมนตรี ว่าการกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การควบคุมดูแลรายชื่อยาหายาก

อุปกรณ์ทางการแพทย์ประเภท C หรือ D ยกเว้นอุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อการวินิจฉัยในหลอดทดลอง อุปกรณ์ทางการแพทย์เฉพาะบุคคล อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่อยู่ในรายการอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ออกโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้ซื้อและขายเช่นเดียวกับสินค้าทั่วไป ตามบทบัญญัติของพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 98/2021/ND-CP ลงวันที่ 8 พฤศจิกายน 2021 ของ รัฐบาล ว่าด้วยการจัดการอุปกรณ์ทางการแพทย์

ส่วนเงื่อนไขการชำระเงิน หนังสือเวียนของกระทรวงสาธารณสุข ระบุไว้ชัดเจนว่า ขณะสั่งยาและระบุการใช้เครื่องมือแพทย์ จะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขดังนี้

ประการแรก ไม่มียาหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ เนื่องจากอยู่ในระหว่างการคัดเลือกผู้รับจ้างตามแผนการคัดเลือกผู้รับจ้างที่ได้รับการอนุมัติ ในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง ดังต่อไปนี้ การประมูลเปิด หรือ การประมูลจำกัด หรือ การประมูลแข่งขัน หรือ การจัดซื้อจัดจ้างโดยตรง หรือ การคัดเลือกผู้รับจ้างในกรณีพิเศษ แต่ยังไม่ได้คัดเลือกผู้รับจ้าง หรือ การประมูลออนไลน์ หรือ การจัดซื้อจัดจ้างออนไลน์ และได้ดำเนินการนัดประกวดราคาแบบย่อ ตามบทบัญญัติในข้อ c วรรค 1 วรรค 2 มาตรา 23 แห่งพระราชบัญญัติประกวดราคา และข้อ 1 มาตรา 94 แห่งพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 24/2024/ND-CP ลงวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2024 ของรัฐบาล ซึ่งมีรายละเอียดมาตราและมาตรการต่างๆ เพื่อบังคับใช้พระราชบัญญัติประกวดราคาในการคัดเลือกผู้รับจ้าง แต่ยังไม่ได้คัดเลือกผู้รับจ้าง

ในขณะเดียวกัน ณ สถานตรวจรักษาพยาบาล สำหรับยา: ไม่มียาเชิงพาณิชย์ใดๆ ที่มีตัวยาที่ออกฤทธิ์ตามที่แพทย์สั่ง หรือตัวยาที่ออกฤทธิ์เดียวกัน แต่มีความเข้มข้น หรือเนื้อหา หรือรูปแบบยาหรือช่องทางการให้ยาที่ต่างกัน และไม่สามารถใช้ทดแทนใบสั่งยาที่แพทย์สั่งให้กับผู้ป่วยได้; สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์ : ไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ใดที่กำหนดให้ผู้ป่วยใช้ และไม่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ใดมาทดแทน

ประการที่สอง อย่าส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลตรวจรักษาอื่นในกรณีต่อไปนี้: สภาพสุขภาพหรือความเจ็บป่วยของผู้ป่วยถูกกำหนดให้ไม่สามารถส่งต่อได้ สถานตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาอยู่ในสถานแยกรักษาพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ; สถานพยาบาลตรวจและรักษาผู้ป่วย คือ สถานพยาบาลตรวจและรักษาเฉพาะทาง

ประการที่สาม ไม่สามารถถ่ายโอนยาและอุปกรณ์การแพทย์ระหว่างสถานตรวจและสถานพยาบาลตามบทบัญญัติของกฎหมายเพื่อประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพได้

ประการที่สี่ ยาและอุปกรณ์การแพทย์ที่กำหนดและระบุไว้จะต้องสอดคล้องกับขอบเขตวิชาชีพของสถานพยาบาลตรวจและรักษา และต้องได้รับการคุ้มครองค่าตรวจและรักษาภายใต้ประกันสุขภาพที่สถานพยาบาลตรวจและรักษาแห่งใดแห่งหนึ่งทั่วประเทศ

ประการที่ห้า ยาและอุปกรณ์การแพทย์ที่กำหนดและระบุไว้ต้องอยู่ในขอบเขตผลประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพ

ระดับการชำระเงินของผู้ป่วยประกันสุขภาพที่ซื้อยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วยตนเอง

ในส่วนของการจ่ายค่าใช้จ่ายโดยตรง ตามแนวทางของประกาศฉบับที่ 22 สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินโดยตรงให้แก่ผู้ป่วยตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้:

สำหรับยา: พื้นฐานในการคำนวณระดับการชำระเงินคือปริมาณและราคาต่อหน่วยที่ระบุไว้ในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อที่สถานประกอบการเภสัชกรรม ในกรณีที่ยาได้มีข้อกำหนดเกี่ยวกับอัตราและเงื่อนไขการชำระเงินให้ปฏิบัติตามอัตราและเงื่อนไขการชำระเงินดังกล่าว

สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์ (รวมถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่นำมาใช้ซ้ำได้) : พื้นฐานสำหรับการคำนวณระดับการชำระเงินคือปริมาณและราคาต่อหน่วยที่ระบุไว้ในใบแจ้งหนี้ที่ผู้ป่วยซื้อจากสถานที่ซื้อขายอุปกรณ์ทางการแพทย์ กรณีอุปกรณ์ทางการแพทย์ ระดับการชำระเงินจะไม่เกินระดับการชำระเงินที่กำหนดไว้สำหรับอุปกรณ์ทางการแพทย์นั้นๆ

ราคาต่อหน่วยของยาและเครื่องมือแพทย์ที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระเงินจะต้องไม่เกินราคาต่อหน่วยที่ชำระครั้งล่าสุดสำหรับกรณีที่ยาและเครื่องมือแพทย์ชนะการประมูล ณ สถานตรวจรักษาที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษา

กรณียาหรืออุปกรณ์การแพทย์ไม่ชนะการประมูล ณ สถานตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษา ราคาต่อหน่วยที่ใช้เป็นฐานในการกำหนดระดับการชำระเงินประกันสุขภาพจะถือเป็นผลมาจากการคัดเลือกผู้รับจ้างที่ถูกต้องตามลำดับความสำคัญดังนี้ ผลการจัดซื้อจัดจ้างส่วนกลางระดับประเทศ หรือ ผลการต่อรองราคา ผลการจัดซื้อจัดจ้างแบบรวมศูนย์ท้องถิ่นในพื้นที่

และผลการคัดเลือกผู้รับเหมาที่มีรายได้ต่ำที่สุด ณ เวลาชำระเงินค่าตรวจสุขภาพและสถานพยาบาลของรัฐในระดับเฉพาะทางหรือขั้นพื้นฐานหรือสถานพยาบาลตรวจสุขภาพและสถานพยาบาลที่มีระดับความเชี่ยวชาญทางเทคนิคเดียวกันในพื้นที่

ผลการคัดเลือกผู้รับเหมาที่มีอันดับต่ำที่สุด ณ เวลาชำระเงินค่าตรวจสุขภาพและสถานพยาบาลของรัฐในระดับเฉพาะทางหรือขั้นพื้นฐาน หรือสถานพยาบาลตรวจสุขภาพและสถานพยาบาลที่มีระดับความเชี่ยวชาญทางเทคนิคเดียวกันในฮานอยและนครโฮจิมินห์

สำนักงานประกันสังคมจะหักค่าประกันสุขภาพที่จ่ายจากสถานพยาบาลที่รับการตรวจรักษาผู้ป่วย ดังต่อไปนี้

กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์รวมอยู่ในราคาบริการตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาล ให้หักค่าบริการตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของสถานพยาบาลตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาลตามระดับการจ่ายเงินที่กำหนดไว้ในวรรค 1 และ 2 แห่งข้อนี้

กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์ไม่ได้รวมอยู่ในโครงสร้างราคาบริการตรวจและรักษาพยาบาล จะไม่มีการหักค่าบริการตรวจและรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของสถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาล;

ค่ายาและเครื่องมือแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมชำระให้กับผู้ป่วยโดยตรง จะถูกคิดรวมอยู่ในประมาณการค่าตรวจและรักษาพยาบาล

หนังสือเวียนของกระทรวงสาธารณสุขระบุอย่างชัดเจนว่า ผู้ป่วยหรือตัวแทนทางกฎหมายของผู้ป่วยต้องรับผิดชอบต่อความถูกต้องตามกฎหมายและความสมบูรณ์ของไฟล์คำขอชำระเงินโดยตรง

ในหนังสือเวียน กระทรวงสาธารณสุขระบุอย่างชัดเจนว่า กรมอนามัยของจังหวัดและเมืองที่เป็นศูนย์กลางมีหน้าที่รับผิดชอบในการจัดระเบียบการเผยแพร่ การดำเนินการ การตรวจสอบ และการกำกับดูแลการดำเนินการตามหนังสือเวียนนี้ภายในขอบเขตอำนาจการจัดการของกรมฯ เสริมสร้างการกำกับ ตรวจสอบ และกำกับการจัดซื้อจัดจ้างให้มียาและอุปกรณ์การแพทย์สำหรับการตรวจและรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพ ณ สถานตรวจและรักษาพยาบาลที่อยู่ภายใต้อำนาจบริหารจัดการ ดำเนินการให้เป็นไปตามบทบัญญัติแห่งกฎหมายว่าด้วยการตรวจรักษาพยาบาล การประกันสุขภาพสำหรับสถานพยาบาลตรวจรักษาพยาบาลที่ไม่มีการจัดเงื่อนไขที่เพียงพอตามใบอนุญาตการตรวจรักษาพยาบาล และสัญญาการตรวจรักษาพยาบาลประกันสุขภาพที่ลงนามเกี่ยวกับการจัดหายาและอุปกรณ์การแพทย์

ที่มา: https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html