เงื่อนไขการรับสิทธิประโยชน์ ระดับสิทธิประโยชน์ และเอกสารประกอบการรับสิทธิประโยชน์ประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย ปี 2566

สรุปคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับระบบประกันสังคมโรคภัยไข้เจ็บ พ.ศ. 2566 ที่นักบัญชี บุคลากร และพนักงาน (NLĐ) จำเป็นต้องใส่ใจเพื่อนำไปใช้ในกรณีเฉพาะ

Điều kiện hưởng, mức hưởng, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH 2023

เงื่อนไขการลาป่วยมีอะไรบ้าง?

ตามแนวทางในมาตรา 3 ของหนังสือเวียน 59/2015/TT-BLDTBXH พนักงานมีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์การลาป่วยในกรณีต่อไปนี้:

- ลูกจ้างที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุที่ไม่ใช่จากการทำงาน หรืออยู่ระหว่างการรักษาอาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยซ้ำเนื่องจากอุบัติเหตุหรือโรคจากการทำงาน จะต้องหยุดงานและได้รับการยืนยันจากสถานพยาบาลที่มีใบรับรองแพทย์และสถานพยาบาลที่เหมาะสมตามที่ กระทรวงสาธารณสุข กำหนด

- พนักงานต้องหยุดงานเพื่อดูแลเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ที่ป่วย และต้องมีการยืนยันจากสถานพยาบาลที่มีใบอนุญาต

- พนักงานหญิงกลับมาทำงานก่อนสิ้นสุดการลาคลอดและตกอยู่ในกรณีใดกรณีหนึ่งข้างต้น

เงินทดแทนกรณีเจ็บป่วยจะไม่ได้รับในกรณีต่อไปนี้:

- พนักงานที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุจนต้องหยุดงานเนื่องจากการทำร้ายตนเอง เมาสุรา หรือใช้ยาหรือสารตั้งต้นของยา ตามรายการที่ออกตามพระราชกฤษฎีกา 82/2013/ND-CP และพระราชกฤษฎีกา 126/2015/ND-CP

- ลูกจ้างลาป่วยเพื่อการรักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุการทำงานหรือโรคจากการประกอบอาชีพเป็นครั้งแรก

- พนักงานที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุที่ไม่ใช่อุบัติเหตุจากการทำงานในช่วงวันลาพักร้อน วันลากิจ วันลาโดยไม่ได้รับค่าจ้างตามกฎหมายแรงงาน หรือวันลาคลอดบุตรตามกฎหมายประกันสังคม

จำนวนวันลาป่วยสูงสุดใน 1 ปี คือเท่าไร?

(1) ถึงเวลาที่ลูกจ้างจะได้ใช้สิทธิลาป่วยของตนเอง:

ตามมาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดระยะเวลาลาป่วยสูงสุดต่อปีของลูกจ้างไว้ดังนี้

- การทำงานปกติ มีสิทธิได้รับเงินชดเชย 30 วัน หากจ่ายเงินประกันสังคมมาไม่ถึง 15 ปี, มีสิทธิได้รับเงินชดเชย 40 วัน หากจ่ายเงินตั้งแต่ 15 ปี แต่ไม่ถึง 30 ปี, มีสิทธิได้รับเงินชดเชย 60 วัน หากจ่ายเงินมาเป็นเวลา 30 ปีขึ้นไป

- การทำงานในอาชีพหรืองานหนัก เป็นพิษ อันตราย หรือหนักเป็นพิเศษ เป็นพิษ อันตราย ตามรายการที่กำหนดโดย กระทรวงแรงงาน - ผู้ทุพพลภาพและสวัสดิการสังคม กระทรวงสาธารณสุข หรือการทำงานในสถานที่ซึ่งมีค่าสัมประสิทธิ์เงินทดแทนประจำภูมิภาค 0.7 ขึ้นไป มีสิทธิ์ได้รับเงินชดเชย 40 วัน หากจ่ายเงินประกันสังคมมาแล้วน้อยกว่า 15 ปี 50 วัน หากจ่ายเงินมาแล้วตั้งแต่ 15 ปี แต่ไม่ถึง 30 ปี 70 วัน หากจ่ายเงินมาแล้วตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป

ลูกจ้างที่ลาป่วยตามบัญชีรายชื่อโรคที่ต้องรักษาระยะยาวที่กระทรวง สาธารณสุข ประกาศกำหนด มีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์วันลาป่วย ดังนี้

- สูงสุด 180 วัน รวมวันหยุดนักขัตฤกษ์, วันหยุดตรุษจีน และวันหยุดประจำสัปดาห์;

- หากระยะเวลาการลาป่วยดังกล่าวสิ้นสุดลงแล้ว และยังคงรักษาตัวอยู่ สิทธิประโยชน์การลาป่วยจะยังคงได้รับในอัตราที่ลดลง แต่ระยะเวลาสิทธิประโยชน์สูงสุดจะเท่ากับระยะเวลาการส่งเงินสมทบประกันสังคม

(2) เวลาที่จะลาป่วยเมื่อลูกป่วย:

ตามมาตรา 27 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดเวลาการใช้สิทธิเมื่อบุตรเจ็บป่วยใน 1 ปี ของบุตรแต่ละคนจะคำนวณตามจำนวนวันดูแลบุตร โดยสูงสุด 20 วันทำการหากบุตรอายุต่ำกว่า 3 ปี และสูงสุด 15 วันทำการหากบุตรอายุตั้งแต่ 3 ปี แต่ไม่ถึง 7 ปี

กรณีที่บิดาและมารดาเข้าร่วมประกันสังคมทั้งคู่ กำหนดเวลาการใช้สิทธิลาป่วยของบิดาหรือมารดาทั้งสองฝ่ายให้เป็นไปตามระเบียบข้างต้น

หมายเหตุ: ระยะเวลาสูงสุดในการลาป่วยต่อปีคำนวณจากวันทำงาน ไม่รวมวันหยุดนักขัตฤกษ์ วันหยุดเทศกาลตรุษเต๊ต และวันหยุดประจำสัปดาห์ตามระเบียบข้อบังคับ ระยะเวลานี้คำนวณตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคมของปีปฏิทิน โดยไม่คำนึงถึงเวลาที่พนักงานเริ่มเข้าร่วมประกันสังคม

เงินช่วยเหลือค่าลาป่วยมีจำนวนเท่าไร?

ตามมาตรา 28 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 ลูกจ้างซึ่งได้รับสิทธิประโยชน์วันลาป่วย จะได้รับสิทธิประโยชน์รายเดือนเท่ากับร้อยละ 75 ของเงินเดือนที่สมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าวันลาทันที

กรณีลูกจ้างเพิ่งเริ่มงานหรือได้จ่ายเงินประกันสังคมไปแล้ว แล้วเกิดหยุดงานและต้องลาป่วยในเดือนแรกที่กลับมาทำงาน ระดับสิทธิประโยชน์จะเท่ากับร้อยละ 75 ของเงินเดือนที่จ่ายประกันสังคมในเดือนนั้น

กรณีลูกจ้างซึ่งพ้นกำหนดวันลาป่วยเนื่องจากการเจ็บป่วยตามบัญชีรายชื่อโรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องเป็นเวลานานแล้ว แต่ยังคงเข้ารับการรักษาอยู่ ให้กำหนดระดับสิทธิประโยชน์ดังนี้

- เท่ากับร้อยละ 65 ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าวันลาหยุดทันที กรณีที่จ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้ว 30 ปีขึ้นไป

- เท่ากับร้อยละ 55 ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าวันลาหยุดทันที กรณีที่จ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้ว 15 ปี แต่ไม่ถึง 30 ปี

- เท่ากับ 50% ของเงินเดือนประกันสังคมของเดือนก่อนออกจากงานทันที กรณีที่จ่ายประกันสังคมไม่ถึง 15 ปี

หมายเหตุ: เงินช่วยเหลือค่าลาป่วยรายวันคำนวณโดยการหารเงินช่วยเหลือค่าลาป่วยรายเดือนด้วย 24 วัน

ค่ารักษาพยาบาลและฟื้นฟูสุขภาพหลังเจ็บป่วยวันละเท่าไร?

ตามมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 ลูกจ้างซึ่งได้ลาป่วยครบกำหนดหนึ่งปีตามที่กำหนด และสุขภาพยังไม่ดีขึ้นภายใน 30 วันแรกนับจากวันที่กลับมาทำงาน มีสิทธิพักผ่อนและฟื้นฟูร่างกายได้ 5-10 วันต่อปี

เวลาหยุดเพื่อฟื้นฟูสุขภาพและฟื้นฟูสุขภาพประกอบด้วยวันหยุดนักขัตฤกษ์ วันหยุดเทศกาลเต๊ต และวันหยุดประจำสัปดาห์ ในกรณีที่มีเวลาหยุดเพื่อฟื้นฟูสุขภาพและฟื้นฟูสุขภาพตั้งแต่ปลายปีก่อนหน้าถึงต้นปีถัดไป เวลาหยุดดังกล่าวจะถูกนับรวมในปีที่ผ่านมา

จำนวนวันลาพักฟื้นและฟื้นฟูสุขภาพจะกำหนดโดยนายจ้างและคณะกรรมการบริหารสหภาพแรงงานรากหญ้า ในกรณีที่นายจ้างไม่มีสหภาพแรงงานรากหญ้า นายจ้างจะเป็นผู้กำหนดดังต่อไปนี้

- สำหรับลูกจ้างที่มีสุขภาพไม่หายจากการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ต้องรักษาเป็นเวลานาน สูงสุด 10 วัน;

- สูงสุด 7 วัน สำหรับพนักงานที่มีสุขภาพไม่ฟื้นตัวหลังเจ็บป่วยด้วยการผ่าตัด

- 05 วันสำหรับกรณีอื่นๆ

ระดับเงินช่วยเหลือฟื้นฟูสุขภาพหลังเจ็บป่วยต่อวันเท่ากับร้อยละ 30 ของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน

การรับสิทธิ์ลาป่วยต้องใช้เอกสารอะไรบ้าง?

ตามมาตรา 100 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 การยื่นคำร้องขอรับสิทธิประโยชน์วันลาป่วย ต้องมีเอกสารดังต่อไปนี้

- ต้นฉบับหรือสำเนาเอกสารการออกจากโรงพยาบาลสำหรับพนักงานหรือบุตรของพนักงานที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีที่พนักงานหรือบุตรของพนักงานเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกโรงพยาบาล ต้องมีหนังสือรับรองการลาออกจากงานเพื่อรับสิทธิประกันสังคม

- ในกรณีที่ลูกจ้างหรือบุตรลูกจ้างเข้ารับการตรวจสุขภาพหรือการรักษาพยาบาลในต่างประเทศ เอกสารข้างต้นจะต้องได้รับการแทนที่ด้วยใบรับรองการตรวจสุขภาพหรือการรักษาพยาบาลที่ออกโดยสถานพยาบาลตรวจสุขภาพหรือการรักษาพยาบาลในต่างประเทศที่แปลเป็นภาษาเวียดนาม

แหล่งที่มา