เงื่อนไขการรับเงิน ระดับสิทธิประโยชน์ และเอกสารประกอบการรับเงินทดแทนการเจ็บป่วยประกันสังคม ปี 2566

สรุปคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับระบบประกันสังคมโรคภัยไข้เจ็บ ปี 2566 ที่นักบัญชี บุคลากร และพนักงานต้องใส่ใจเพื่อนำไปประยุกต์ใช้ในกรณีเฉพาะ

Điều kiện hưởng, mức hưởng, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH 2023

เงื่อนไขการรับสิทธิลาป่วยมีอะไรบ้าง?

ตามแนวทางในมาตรา 3 ของหนังสือเวียน 59/2015/TT-BLDTBXH พนักงานมีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์การลาป่วยในกรณีต่อไปนี้:

- ลูกจ้างที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุที่ไม่ใช่จากการทำงาน หรืออยู่ระหว่างการรักษาอาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยซ้ำเนื่องจากอุบัติเหตุหรือโรคจากการทำงาน จะต้องหยุดงานและได้รับการยืนยันจากสถานพยาบาลที่มีใบรับรองแพทย์และสถานพยาบาลที่เหมาะสมตามที่ กระทรวงสาธารณสุข กำหนด

- พนักงานต้องหยุดงานเพื่อดูแลเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ที่เจ็บป่วย และต้องได้รับการยืนยันจากสถานพยาบาลที่มีการตรวจและรักษาที่เหมาะสม

- พนักงานหญิงกลับมาทำงานก่อนสิ้นสุดการลาคลอดและตกอยู่ในกรณีใดกรณีหนึ่งข้างต้น

เงินทดแทนกรณีเจ็บป่วยจะไม่ได้รับในกรณีต่อไปนี้:

- พนักงานที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุจนต้องหยุดงานเนื่องจากการทำร้ายตนเอง เมาสุรา หรือใช้ยาหรือสารตั้งต้นของยา ตามรายการที่ออกตามพระราชกฤษฎีกา 82/2013/ND-CP และพระราชกฤษฎีกา 126/2015/ND-CP

- ลูกจ้างลาป่วยเพื่อการรักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุการทำงานหรือโรคจากการประกอบอาชีพเป็นครั้งแรก

- ลูกจ้างซึ่งเจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุที่ไม่ใช่อุบัติเหตุจากการทำงานในช่วงวันลาพักร้อน วันลากิจ วันลาโดยไม่ได้รับค่าจ้างตามกฎหมายแรงงาน หรือการลาคลอดบุตรตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม

จำนวนวันลาป่วยสูงสุดใน 1 ปี คือเท่าไร?

(1) ถึงเวลาที่ลูกจ้างจะได้ใช้สิทธิลาป่วยของตนเอง:

ตามมาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดระยะเวลาลาป่วยสูงสุดต่อปีของลูกจ้างไว้ดังนี้

- การทำงานปกติ มีสิทธิได้รับเงินชดเชย 30 วัน หากจ่ายเงินประกันสังคมมาไม่ถึง 15 ปี, มีสิทธิได้รับเงินชดเชย 40 วัน หากจ่ายเงินตั้งแต่ 15 ปี แต่ไม่ถึง 30 ปี, มีสิทธิได้รับเงินชดเชย 60 วัน หากจ่ายเงินตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป

- การทำงานในงานหรืออาชีพหนัก เป็นพิษ อันตราย หรือหนักเป็นพิเศษ เป็นพิษ อันตราย ตามรายการที่กำหนดโดย กระทรวงแรงงาน - ผู้ทุพพลภาพและสวัสดิการสังคม กระทรวงสาธารณสุข หรือการทำงานในสถานที่ซึ่งมีค่าสัมประสิทธิ์เงินทดแทนประจำภูมิภาค 0.7 ขึ้นไป มีสิทธิ์ได้รับเงินชดเชย 40 วัน หากจ่ายเงินประกันสังคมมาแล้วน้อยกว่า 15 ปี 50 วัน หากจ่ายเงินตั้งแต่ 15 ปี แต่ไม่ถึง 30 ปี 70 วัน หากจ่ายเงินตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป

ลูกจ้างที่ลาป่วยตามบัญชีรายชื่อโรคที่ต้องรักษาระยะยาวที่กระทรวง สาธารณสุข ประกาศกำหนด มีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์วันลาป่วย ดังนี้

- สูงสุด 180 วัน รวมวันหยุดนักขัตฤกษ์, วันหยุดตรุษจีน และวันหยุดประจำสัปดาห์;

- เมื่อพ้นระยะเวลาการลาป่วยดังกล่าวข้างต้นแล้ว และยังคงรักษาตัวอยู่ สิทธิประโยชน์การลาป่วยจะยังคงได้รับต่อไปในระดับที่น้อยลง แต่ระยะเวลาสิทธิประโยชน์สูงสุดจะเท่ากับระยะเวลาการส่งเงินสมทบประกันสังคม

(2) เวลาที่จะลาป่วยเมื่อลูกป่วย:

ตามมาตรา 27 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดเวลาการใช้สิทธิเมื่อบุตรเจ็บป่วยใน 1 ปี ของบุตรแต่ละคนจะคำนวณตามจำนวนวันดูแลบุตร โดยสูงสุด 20 วันทำการหากบุตรอายุต่ำกว่า 3 ปี และสูงสุด 15 วันทำการหากบุตรอายุตั้งแต่ 3 ปี แต่ไม่ถึง 7 ปี

กรณีบิดาและมารดาเข้าร่วมประกันสังคมทั้งคู่ ช่วงเวลาที่บุตรเจ็บป่วยของบิดาหรือมารดาทั้งสองฝ่ายให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ข้างต้น

หมายเหตุ: ระยะเวลาสูงสุดในการลาป่วยในหนึ่งปีคำนวณจากวันทำงาน ไม่รวมวันหยุดนักขัตฤกษ์ วันหยุดเทศกาลตรุษเต๊ต และวันหยุดประจำสัปดาห์ตามที่กำหนด ระยะเวลานี้คำนวณตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคมของปีปฏิทิน โดยไม่คำนึงถึงเวลาที่พนักงานเริ่มเข้าร่วมประกันสังคม

เงินช่วยเหลือค่าลาป่วยมีจำนวนเท่าไร?

ตามบทบัญญัติมาตรา 28 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 ลูกจ้างซึ่งได้รับเงินสวัสดิการวันลาป่วย จะได้รับเงินสวัสดิการรายเดือนเท่ากับร้อยละ 75 ของเงินเดือนที่สมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าวันลาทันที

กรณีลูกจ้างเพิ่งเริ่มงานหรือลูกจ้างที่เคยจ่ายเงินประกันสังคมแล้วเกิดหยุดงานและต้องลาป่วยในเดือนแรกที่กลับมาทำงาน ระดับสิทธิประโยชน์จะเท่ากับร้อยละ 75 ของเงินเดือนที่จ่ายประกันสังคมในเดือนนั้น

โดยเฉพาะกรณีลูกจ้างซึ่งพ้นกำหนดวันลาป่วยเนื่องจากการเจ็บป่วยตามบัญชีรายชื่อโรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องเป็นเวลานานแล้ว แต่ยังคงเข้ารับการรักษาอยู่ จะมีการกำหนดระดับสิทธิประโยชน์ดังนี้

- เท่ากับร้อยละ 65 ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าวันลาหยุดทันที กรณีที่จ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้ว 30 ปีขึ้นไป

- เท่ากับร้อยละ 55 ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าวันลาหยุดทันที กรณีที่จ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้ว 15 ปี แต่ไม่เกิน 30 ปี

- เท่ากับ 50% ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าวันลาทันที กรณีเงินสมทบประกันสังคมไม่ถึง 15 ปี

หมายเหตุ: เงินทดแทนการเจ็บป่วยรายวันคำนวณโดยการหารเงินทดแทนการเจ็บป่วยรายเดือนด้วย 24 วัน

ค่ารักษาพยาบาลและฟื้นฟูสุขภาพหลังเจ็บป่วยวันละเท่าไร?

ตามมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 ลูกจ้างซึ่งได้ลาป่วยครบกำหนดในหนึ่งปีตามที่กำหนด และสุขภาพยังไม่ดีขึ้นภายใน 30 วันแรกนับจากวันที่กลับมาทำงาน มีสิทธิหยุดพักผ่อนและฟื้นฟูร่างกายได้ 5-10 วันต่อปี

เวลาหยุดเพื่อฟื้นฟูสุขภาพและฟื้นฟูร่างกายประกอบด้วยวันหยุดนักขัตฤกษ์ วันหยุดเทศกาลเต๊ต และวันหยุดประจำสัปดาห์ ในกรณีที่มีเวลาหยุดเพื่อฟื้นฟูสุขภาพและฟื้นฟูร่างกายตั้งแต่ปลายปีก่อนหน้าถึงต้นปีถัดไป เวลาหยุดดังกล่าวจะถูกนับรวมในปีที่ผ่านมา

จำนวนวันลาพักฟื้นและฟื้นฟูสุขภาพจะกำหนดโดยนายจ้างและคณะกรรมการบริหารสหภาพแรงงานรากหญ้า ในกรณีที่นายจ้างไม่มีสหภาพแรงงานรากหญ้า นายจ้างจะเป็นผู้กำหนดดังต่อไปนี้

- สำหรับลูกจ้างที่มีสุขภาพไม่หายจากการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ต้องรักษาเป็นเวลานาน สูงสุด 10 วัน;

- สูงสุด 7 วัน สำหรับพนักงานที่มีสุขภาพไม่ฟื้นตัวหลังเจ็บป่วยด้วยการผ่าตัด

- 05 วันสำหรับกรณีอื่นๆ

ระดับค่ารักษาพยาบาลและค่าฟื้นฟูหลังเจ็บป่วยต่อวันเท่ากับร้อยละ 30 ของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน

การรับสิทธิ์ลาป่วยต้องใช้เอกสารอะไรบ้าง?

ตามมาตรา 100 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดให้ต้องมีเอกสารประกอบการยื่นขอรับสิทธิประโยชน์วันลาป่วย ดังนี้

- ต้นฉบับหรือสำเนาเอกสารการออกจากโรงพยาบาลสำหรับพนักงานหรือบุตรของพนักงานที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีที่พนักงานหรือบุตรของพนักงานเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกโรงพยาบาล ต้องมีหนังสือรับรองการลาออกจากงานเพื่อรับสิทธิประกันสังคม

- ในกรณีที่ลูกจ้างหรือบุตรลูกจ้างเข้ารับการตรวจสุขภาพหรือการรักษาพยาบาลในต่างประเทศ เอกสารข้างต้นจะต้องได้รับการแทนที่ด้วยใบรับรองการตรวจสุขภาพหรือการรักษาพยาบาลที่ออกโดยสถานพยาบาลตรวจสุขภาพหรือการรักษาพยาบาลในต่างประเทศที่แปลเป็นภาษาเวียดนาม

แหล่งที่มา