ความขัดแย้งเรื่องค่าชดเชยที่ไม่ใช่ประกันเนื่องจากการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ

ด้วยข้อกำหนดที่เข้มงวดในสัญญาประกันภัย แม้ว่าจะไม่พอใจกับผลการชำระค่าสินไหมทดแทน ลูกค้าก็ไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากยอมแพ้และหยุดบ่น

บริษัทประกันภัยหลายแห่งปฏิเสธจ่ายค่าสินไหมทดแทนเมื่อลูกค้าเข้ารับการรักษาที่สถาน พยาบาล เช่น โรงพยาบาล - ภาพ: BONG MAI

บริษัทประกันภัยเป็นผู้กำหนดเงื่อนไขสัญญา เมื่อเกิดอุบัติเหตุและถูกปฏิเสธการชดเชย ลูกค้าจะอ่านรายละเอียด แม้จะไม่พอใจ แต่ก็ต้องยอมรับ

ปฏิเสธการชดเชยประกันภัยขณะเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ

นางสาวเหงียน ถิ ถั่นห์ เถา (อายุ 53 ปี นครโฮจิมินห์) ให้สัมภาษณ์กับหนังสือพิมพ์เตื่อยเตี๊ยะว่า ในปี 2567 เธอเข้ารับการรักษาตัวในสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ และได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล จากบริษัทพรูเด็นเชียล วันละ 200,000 ดอง หรือคิดเป็นเงินรวม 2.8 ล้านดอง

“หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว เนื่องจากสุขภาพของฉันไม่คงที่ ฉันจึงกลับไปตรวจสุขภาพอีกครั้ง และแพทย์ก็รับฉันเข้าโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาเพิ่มเติม” คุณเถากล่าว ระยะเวลารวมในการเข้ารับการรักษาครั้งที่สองก็เท่ากับ 14 วันเช่นกัน โดยรักษาที่สถานที่เดียวกันกับครั้งแรก แต่บริษัทประกันปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน

สาเหตุก็คือสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ไม่เข้าข่ายนิยามของโรงพยาบาลและไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันภัย

เมื่อตอบคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ดังกล่าวกับหนังสือพิมพ์ Tuoi Tre บริษัท Prudential อธิบายว่าในเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพที่ลูกค้า Thao เซ็นสัญญากับบริษัท โรงพยาบาลไม่รวมถึง: โรงพยาบาลจิตเวช/สถาบัน โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ โรงพยาบาล/สถาบันโรคเรื้อน... โดยไม่คำนึงว่าสถานพยาบาลเหล่านี้ดำเนินงานโดยอิสระหรือเป็นพันธมิตรกับโรงพยาบาลหรือไม่

ดังนั้น “โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ” หมายความว่า โรงพยาบาล/สถาบัน/สถานประกอบการ/องค์กรที่ตรวจและรักษาตามหลักการแพทย์แผนโบราณ การแพทย์แผนโบราณ (เช่น สถาบันการแพทย์แผนโบราณทหาร โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณ ของกระทรวงความมั่นคงสาธารณะ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกลาง โรงพยาบาลตือติ๋ญ สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกวางงาย) ... ซึ่งทั้งหมดนี้ไม่รวมอยู่ในผลิตภัณฑ์ประกันภัย

ส่วนสาเหตุการชำระเงินครั้งแรกนั้น ทางบริษัทแจ้งว่ามีข้อผิดพลาด แต่ก็ยังไม่สามารถคืนเงินให้กับลูกค้าได้

ในความเป็นจริง ไม่เพียงแต่ Prudential เท่านั้น แต่บริษัทประกันภัยอื่นๆ อีกหลายแห่งก็ไม่รวมผลประโยชน์เมื่อลูกค้าเข้ารับการตรวจสุขภาพและการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณด้วย

เช่น ลูกค้าชื่อ Hoang Long (เขต Phu Nhuan นครโฮจิมินห์) ซื้อประกัน "Manulife - ครอบครัวที่รัก" จากนั้นเกิดอาการเส้นเลือดในสมองแตกและเป็นอัมพาตข้างหนึ่งในปี 2566 ทำให้ไม่สามารถใช้ชีวิตได้

หลังจากมีการร้องเรียนไประยะหนึ่ง บริษัทประกันภัยตกลงที่จะจ่ายค่าชดเชย 300 ล้านดองให้กับนายหลง

สัญญาประกันสุขภาพของเขาครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล (รวมถึงค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล) อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันปฏิเสธที่จะคืนเงินค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาตัวในโรงพยาบาลของเขาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ (กรมอนามัยนครโฮจิมินห์)

จากเอกสารที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณจัดทำขึ้น ระบุว่านายลองได้รับการวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ

วิธีการรักษาที่โรงพยาบาลเป็นการแพทย์แผนปัจจุบัน (การฟื้นฟู - การกายภาพบำบัด, การรักษาระดับความดันโลหิต, การรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ฯลฯ) ผสมผสานกับการแพทย์แผนโบราณ (การเสริมพลังชี่, การส่งเสริมการหมุนเวียนของชี่, บำรุงหยินของตับและไต)

จากการสอบสวน พบว่าการตัดสินใจของบริษัทประกันภัยที่ปฏิเสธการชำระเงินนั้นถูกต้องตามสัญญาที่ลงนามไว้ อย่างไรก็ตาม ลูกค้ายังคงมีความกังวลหลายประการเกี่ยวกับกฎระเบียบนี้

ชื่อต่างกัน ลักษณะเดียวกับโรงพยาบาล

จากมุมมองทางการแพทย์ นายเหงียน ตง กัว รองอธิบดีกรมตรวจและรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ให้สัมภาษณ์กับหนังสือพิมพ์เตี๊ยวเทรว่า หน้าที่ของสถาบันก็คล้ายๆ กับโรงพยาบาล คือ ทั้งสองได้รับอนุญาตจากกระทรวงสาธารณสุขให้ดำเนินการตรวจและรักษาพยาบาลในรูปแบบโรงพยาบาล

ยกตัวอย่างเช่น ในนครโฮจิมินห์ สถาบันโรคหัวใจและสถาบันการแพทย์แผนโบราณได้รับอนุญาตให้ดำเนินกิจการเป็นโรงพยาบาล โดยมีเตียงสำหรับรักษาผู้ป่วย ส่วนสถาบันปาสเตอร์ในนครโฮจิมินห์ ซึ่งมุ่งเน้นการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ การป้องกันและควบคุมโรค ไม่มีเตียง

“ชื่อของสถาบันจะเรียกตามชื่อสถานพยาบาล แต่ไม่ได้เป็นสถาบันวิจัยเพียงอย่างเดียว เมื่อสถาบันได้รับใบอนุญาตประกอบกิจการแล้ว ก็เปรียบเสมือนโรงพยาบาล” คุณโคอาอธิบาย

เมื่อเผชิญกับความจริงที่ว่าบริษัทประกันชีวิตปฏิเสธที่จะจ่ายเงินให้กับลูกค้าหลังจากที่พวกเขาเข้ารับการรักษาตัวที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ เนื่องจากตามสัญญาบริษัทจ่ายเพียงค่าโรงพยาบาลเท่านั้น นายคัวกล่าวว่าบริษัทประกันชีวิตเข้าใจผิด ไม่เข้าใจถึงลักษณะของปัญหา และกระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย

รองศาสตราจารย์เหงียน ฮ่วย นัม อดีตรองหัวหน้าภาควิชาศัลยศาสตร์ทรวงอกและหัวใจและหลอดเลือด มหาวิทยาลัยการแพทย์และเภสัชกรรม นครโฮจิมินห์ กล่าวว่า ตามระบบบริหารงานจะมีเพียงโรงพยาบาลและคลินิก (ทั่วไปและเฉพาะทาง) เท่านั้น

โดยทั่วไปแล้ว สถาบันที่ได้รับอนุญาตจะคล้ายกับโรงพยาบาล เพียงแต่ชื่อแตกต่างกัน นอกจากนี้ยังมีสถาบันที่มุ่งเน้นเฉพาะการวิจัย โดยไม่ทำหน้าที่รักษาผู้ป่วย

“จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนชื่อสถาบันที่มีหน้าที่ตรวจและรักษาพยาบาลให้ชัดเจนยิ่งขึ้น เพื่อให้ไม่กระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย หากสถาบันมีหน้าที่เพียงวิจัย ไม่ได้ทำการตรวจและรักษาพยาบาลจริง บริษัทประกันภัยก็มีสิทธิที่จะปฏิเสธการจ่ายเงินให้ผู้ป่วย” รองศาสตราจารย์ฮวย นาม กล่าว

ลูกค้าไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ (ผลิตภัณฑ์เสริม) เมื่อเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ - ภาพ: B.MAI

ป้องกันการแสวงหากำไรเกินควรแต่ไม่กระทบต่อผลประโยชน์ของลูกค้า

จากแหล่งข่าวของ Tuoi Tre ระบุว่า เมื่อเร็วๆ นี้เกิดกรณีฉ้อโกงประกันภัยจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับผลประโยชน์การชดเชยอุบัติเหตุ (ไฟไหม้ กระดูกหัก ฯลฯ) ผลประโยชน์การรักษาในโรงพยาบาล (ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล) และโรคร้ายแรง

ในบางกรณี ลูกค้าไม่ได้แจ้งอาการป่วยของตนก่อนซื้อประกันหรือใช้ชื่อปลอมเมื่อไปพบแพทย์

การสำรวจของสมาคมประกันภัยแสดงให้เห็นว่าในบริษัทประกันชีวิต อัตราการยื่นคำร้องขอสินไหมประกันสุขภาพที่ถูกตรวจพบว่าเป็นการฉ้อโกงและถูกปฏิเสธอยู่ระหว่าง 3 ถึง 8 เปอร์เซ็นต์

เหล่านี้เป็นกรณีที่ลูกค้ายอมรับผลโดยไม่บ่น นอกจากนี้ 0.5-3% ของกรณีที่ได้รับสิทธิประโยชน์ยังมีสัญญาณที่น่าสงสัยแต่ขาดหลักฐานที่ชัดเจน

ตามที่ผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันการประกันภัยและการจัดการความเสี่ยงทางการเงิน ระบุว่า การป้องกันการแสวงหากำไรเกินควรเป็นสิ่งจำเป็น

อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องตระหนักว่าการแสวงหาผลกำไรไม่ได้เกิดขึ้นจากลูกค้าเพียงอย่างเดียว แต่ยังได้รับความช่วยเหลือจากตัวแทนประกันภัยและบุคลากรทางการแพทย์ด้วย ดังนั้น ธุรกิจจึงจำเป็นต้องควบคุมกระบวนการภายในและทีมพันธมิตรอย่างเคร่งครัด

เพื่อให้ลูกค้าและตัวแทนอุ่นใจเรื่องประกันภัย

ผู้เชี่ยวชาญ Ha Vu Hien ซึ่งเคยเป็นรองกรรมการผู้จัดการของบริษัทประกันชีวิต กล่าวว่า การประกันชีวิตเป็นเครื่องมือสำคัญในการสนับสนุนความมั่นคงทางสังคม ช่วยให้บุคคลและชุมชนเอาชนะความยากลำบากทางการเงินเมื่อเกิดความเสี่ยง

ตัวอย่างเช่น เมื่อบ้านถูกไฟไหม้ รถเสียจากอุบัติเหตุ หรือผู้หาเลี้ยงครอบครัวมีปัญหาสุขภาพ ประกันภัยมีบทบาทในการชดเชยทางการเงิน ช่วยให้ครอบครัวมีชีวิตที่มั่นคง และธุรกิจฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว

นอกจากนี้การประกันภัยยังช่วยสร้างทุนการลงทุน ส่งเสริมการหมุนเวียนในระบบเศรษฐกิจอีกด้วย

อย่างไรก็ตาม คุณเหียนกล่าวว่าอุตสาหกรรมประกันภัยในเวียดนามไม่ได้พัฒนาอย่างที่คาดหวังไว้ บุคลากรบางส่วนปฏิบัติไม่ถูกต้อง ทำลายความไว้วางใจของประชาชน ทำให้หลายคนมองว่าประกันภัยเป็นอุตสาหกรรมที่ "ฉ้อโกง"

เขากล่าวว่าองค์ประกอบหลักของการประกันภัยคือความไว้วางใจ และเมื่อความไว้วางใจลดลง ไม่เพียงแต่รายได้และกำไรของธุรกิจจะลดลงเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบเชิงลบต่อคุณภาพการบริการอีกด้วย

ปัจจุบัน ลูกค้าจำนวนมากไม่พอใจกับการปฏิเสธการจ่ายเงินที่ไม่สมเหตุสมผลของบริษัทประกันภัยบางแห่ง ซึ่งไม่เพียงแต่สร้างความไม่มั่นคงให้กับลูกค้าเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบต่อผู้ที่ทำงานในอุตสาหกรรมนี้ด้วย

คุณเหียนกล่าวว่า เพื่อพัฒนาธุรกิจ ลูกค้าจำเป็นต้องอ่านสัญญาอย่างรอบคอบและเข้าใจสิทธิและหน้าที่ของตนอย่างชัดเจน ตัวแทนประกันภัยจำเป็นต้องให้คำแนะนำที่โปร่งใสและครบถ้วน ขณะที่ธุรกิจต้องมั่นใจในคุณภาพการบริการและแก้ไขข้อร้องเรียนอย่างเป็นธรรม

เขายังเสนอให้จัดตั้งสมาคมที่อุทิศตนเพื่อปกป้องสิทธิผู้บริโภคในภาคการเงินและประกันภัย เพื่อให้มีเสียงที่เข้มแข็งและเป็นกลางมากขึ้น สมาคมนี้จำเป็นต้องดำเนินงานอย่างเป็นอิสระเพื่อปกป้องสิทธิของลูกค้าและเสริมสร้างความไว้วางใจในอุตสาหกรรมประกันภัย

นอกจากนี้ หน่วยงานบริหารจัดการจำเป็นต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลการระงับข้อร้องเรียน เสนอให้มีการปรับหรือระงับการดำเนินงานชั่วคราวสำหรับธุรกิจที่ล่าช้าหรือปฏิเสธการชดเชยอย่างไม่สมเหตุสมผล

พร้อมกันนี้ จำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการร้องเรียนและคุณภาพการให้บริการของบริษัทประกันภัยต่อสาธารณะเป็นประจำทุกปี

ที่มา: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm