ภายใต้ข้อกำหนดที่เข้มงวดในสัญญาประกันภัย แม้ว่าลูกค้าจะไม่พอใจกับผลลัพธ์ของการชำระค่าสินไหมทดแทนก็ตาม พวกเขาก็ไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากยอมแพ้และไม่บ่นอีกต่อไป
บริษัทประกันภัยหลายแห่งปฏิเสธที่จะจ่ายค่าชดเชยเมื่อคนไข้เข้ารับการรักษาที่สถาน พยาบาล เช่น โรงพยาบาล - ภาพ: BONG MAI
บริษัทประกันภัยเป็นผู้กำหนดเงื่อนไขของสัญญา เมื่อเกิดความเสี่ยงและถูกปฏิเสธการชดเชย ลูกค้าจะต้องอ่านรายละเอียด แม้จะไม่พอใจ แต่ก็ต้องยอมรับ
ปฏิเสธการชดเชยประกันภัยขณะเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ
นางสาวเหงียน ถิ ถั่นห์ เถา (อายุ 53 ปี นครโฮจิมินห์) ให้สัมภาษณ์กับหนังสือพิมพ์เตื่อยเตี๊ยะว่า ในปี 2567 เธอเข้ารับการรักษาตัวในสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ และได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล จากบริษัทพรูเด็นเชียล วันละ 200,000 ดอง หรือคิดเป็นเงินรวม 2.8 ล้านดอง
“หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว เนื่องจากสุขภาพของฉันไม่คงที่ ฉันจึงกลับไปตรวจสุขภาพอีกครั้ง และแพทย์ก็รับฉันเข้าโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาเพิ่มเติม” คุณเถากล่าว ระยะเวลารวมในการเข้ารับการรักษาครั้งต่อไปคือ 14 วัน ณ สถานที่รักษาเดียวกันกับครั้งแรก แต่บริษัทประกันปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน
สาเหตุก็คือสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ไม่เข้าข่ายนิยามของโรงพยาบาลและไม่ได้รับความคุ้มครองจากการประกันภัย
เมื่อตอบคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ดังกล่าวกับหนังสือพิมพ์ Tuoi Tre บริษัท Prudential อธิบายว่าในเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพที่ลูกค้า Thao เซ็นสัญญากับบริษัท โรงพยาบาลไม่รวมถึง: โรงพยาบาล/สถาบันจิตเวช โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ โรงพยาบาล/สถาบันโรคเรื้อน... โดยไม่คำนึงว่าสถานพยาบาลเหล่านี้ดำเนินงานโดยอิสระหรือเป็นพันธมิตรกับโรงพยาบาลหรือไม่
ดังนั้น “โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ” หมายความว่า โรงพยาบาล/สถาบัน/สถานประกอบการ/องค์กรที่ให้บริการตรวจรักษาทางการแพทย์แผนโบราณและการแพทย์แผนโบราณ (เช่น สถาบันการแพทย์แผนโบราณทหาร โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณ กระทรวงความมั่นคงสาธารณะ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกลาง โรงพยาบาลตือติ๋ญ สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกวางงาย) … ซึ่งทั้งหมดนั้นไม่รวมอยู่ในผลิตภัณฑ์ประกันภัย
ส่วนสาเหตุการชำระเงินครั้งแรกนั้น ทางบริษัทแจ้งว่ามีข้อผิดพลาด แต่ก็ยังไม่สามารถคืนเงินให้กับลูกค้าได้
ในความเป็นจริง ไม่เพียงแต่ Prudential เท่านั้น แต่บริษัทประกันภัยอื่นๆ อีกหลายแห่งก็ไม่รวมผลประโยชน์เมื่อลูกค้าเข้ารับการตรวจสุขภาพและการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณด้วย
ตัวอย่างเช่น ลูกค้าชื่อ Hoang Long (เขต Phu Nhuan นครโฮจิมินห์) ซื้อประกัน "Manulife - ครอบครัวที่รัก" จากนั้นเกิดอาการเส้นเลือดในสมองแตกและเป็นอัมพาตข้างหนึ่งในปี 2566 ทำให้ไม่สามารถใช้ชีวิตได้
หลังจากมีการร้องเรียนไประยะหนึ่ง บริษัทประกันภัยตกลงที่จะจ่ายค่าชดเชย 300 ล้านดองให้กับนายหลง
สัญญาประกันสุขภาพของเขาครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล (รวมถึงค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล) อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันปฏิเสธที่จะคืนเงินค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาตัวในโรงพยาบาลของเขาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ (กรมอนามัยนครโฮจิมินห์)
จากเอกสารที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณจัดทำขึ้น ระบุว่านายลองได้รับการวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
วิธีการรักษาที่โรงพยาบาลเป็นการแพทย์แผนปัจจุบัน (การฟื้นฟู - การกายภาพบำบัด, การรักษาระดับความดันโลหิต, การรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ฯลฯ) ผสมผสานกับการแพทย์แผนโบราณ (การเสริมพลังชี่, การส่งเสริมพลังชี่และการไหลเวียนโลหิต, บำรุงหยินของตับและไต)
จากการสอบสวน พบว่าการตัดสินใจของบริษัทประกันภัยที่ปฏิเสธการชำระเงินนั้นถูกต้องตามสัญญาที่ลงนามไว้ อย่างไรก็ตาม ลูกค้ายังคงมีความกังวลหลายประการเกี่ยวกับกฎระเบียบนี้
ชื่อต่างกัน ลักษณะเดียวกับโรงพยาบาล
จากมุมมองทางการแพทย์ นายเหงียน ตรอง ควาย รองอธิบดีกรมตรวจและจัดการการรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ให้สัมภาษณ์กับหนังสือพิมพ์เตี๊ยกเทร่ ว่า หน้าที่ของสถาบันฯ คล้ายกับโรงพยาบาล คือ ทั้งสองได้รับอนุญาตจากกระทรวงสาธารณสุขให้ดำเนินการตรวจและรักษาพยาบาลในรูปแบบโรงพยาบาล
ยกตัวอย่างเช่น ในนครโฮจิมินห์ สถาบันโรคหัวใจนครโฮจิมินห์และสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ได้รับอนุญาตให้ดำเนินกิจการเป็นโรงพยาบาล โดยมีเตียงสำหรับรักษาผู้ป่วย ส่วนสถาบันปาสเตอร์นครโฮจิมินห์ ซึ่งมุ่งเน้นการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ การป้องกันและควบคุมโรค ไม่มีเตียง
“ชื่อของสถาบันจะเรียกตามชื่อสถานพยาบาล แต่ไม่ได้เป็นสถาบันวิจัยเพียงอย่างเดียว เมื่อสถาบันได้รับใบอนุญาตประกอบกิจการแล้ว ก็เปรียบเสมือนโรงพยาบาล” คุณโคอาอธิบาย
เมื่อเผชิญกับความจริงที่ว่าบริษัทประกันชีวิตปฏิเสธที่จะจ่ายเงินให้กับลูกค้าหลังจากที่พวกเขาเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ เนื่องจากตามสัญญาบริษัทจ่ายเพียงค่าโรงพยาบาลเท่านั้น นายคัวกล่าวว่าบริษัทประกันชีวิตไม่ถูกต้อง ไม่เข้าใจลักษณะของปัญหา และกระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย
รองศาสตราจารย์เหงียน ฮ่วย นัม อดีตรองหัวหน้าภาควิชาศัลยศาสตร์ทรวงอกและหัวใจและหลอดเลือด มหาวิทยาลัยการแพทย์และเภสัชกรรม นครโฮจิมินห์ กล่าวว่า ตามระบบบริหารงานจะมีเพียงโรงพยาบาลและคลินิก (ทั่วไปและเฉพาะทาง) เท่านั้น
โดยทั่วไปแล้ว สถาบันที่ได้รับอนุญาตจะคล้ายกับโรงพยาบาล เพียงแต่ชื่อแตกต่างกัน นอกจากนี้ยังมีสถาบันที่มุ่งเน้นเฉพาะการวิจัย โดยไม่ทำหน้าที่รักษาผู้ป่วย
“จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนชื่อสถาบันที่มีหน้าที่ตรวจและรักษาพยาบาลให้ชัดเจนยิ่งขึ้น เพื่อให้ไม่กระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย หากสถาบันมีหน้าที่เพียงวิจัย ไม่ได้ทำการตรวจและรักษาพยาบาลจริง บริษัทประกันภัยก็มีสิทธิที่จะปฏิเสธการจ่ายเงินให้ผู้ป่วย” รองศาสตราจารย์ฮวย นาม กล่าว
ลูกค้าไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ (ผลิตภัณฑ์เสริม) เมื่อเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ - ภาพ: B.MAI
ป้องกันการแสวงหากำไรเกินควรแต่ไม่กระทบต่อผลประโยชน์ของลูกค้า
จากแหล่งข่าวของ Tuoi Tre ระบุว่า เมื่อเร็วๆ นี้เกิดกรณีฉ้อโกงประกันภัยหลายกรณีที่เกี่ยวข้องกับผลประโยชน์การชดเชยอุบัติเหตุ (ไฟไหม้ กระดูกหัก ฯลฯ) ผลประโยชน์การรักษาในโรงพยาบาล (ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล) และโรคร้ายแรง
ในบางกรณี ลูกค้าไม่ได้แจ้งอาการป่วยของตนก่อนซื้อประกันหรือใช้ชื่อปลอมเมื่อไปพบแพทย์
การสำรวจของสมาคมประกันภัยแสดงให้เห็นว่าในบริษัทประกันชีวิต อัตราการยื่นคำร้องขอสินไหมประกันสุขภาพที่ถูกตรวจพบว่าเป็นการฉ้อโกงและถูกปฏิเสธอยู่ระหว่าง 3 ถึง 8 เปอร์เซ็นต์
เหล่านี้เป็นกรณีที่ลูกค้ายอมรับผลโดยไม่บ่น นอกจากนี้ 0.5-3% ของกรณีที่จ่ายสิทธิประโยชน์แล้วยังมีสัญญาณที่น่าสงสัยแต่ขาดหลักฐานที่ชัดเจน
ตามที่ผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันการประกันภัยและการจัดการความเสี่ยงทางการเงิน ระบุว่า การป้องกันการแสวงหากำไรเกินควรเป็นสิ่งจำเป็น
อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องตระหนักว่าการแสวงหาผลกำไรไม่ได้เกิดขึ้นจากลูกค้าเพียงอย่างเดียว แต่ยังได้รับการสนับสนุนจากตัวแทนประกันภัยและบุคลากรทางการแพทย์ด้วย ดังนั้น ธุรกิจจึงจำเป็นต้องควบคุมกระบวนการภายในและทีมพันธมิตรอย่างเคร่งครัด
เพื่อให้ลูกค้าและตัวแทนอุ่นใจเรื่องประกันภัย
ผู้เชี่ยวชาญ Ha Vu Hien ซึ่งเคยเป็นรองกรรมการผู้จัดการของบริษัทประกันชีวิต ให้ความเห็นว่าการประกันชีวิตเป็นเครื่องมือสำคัญในการสนับสนุนความมั่นคงทางสังคม โดยช่วยให้บุคคลและชุมชนเอาชนะความยากลำบากทางการเงินเมื่อเกิดความเสี่ยง
ตัวอย่างเช่น เมื่อบ้านถูกไฟไหม้ รถเสียจากอุบัติเหตุ หรือผู้หาเลี้ยงครอบครัวมีปัญหาสุขภาพ ประกันภัยมีบทบาทในการชดเชยทางการเงิน ช่วยให้ครอบครัวมีชีวิตที่มั่นคง และธุรกิจสามารถฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว
นอกจากนี้การประกันภัยยังช่วยสร้างทุนการลงทุน ส่งเสริมการหมุนเวียนในระบบเศรษฐกิจอีกด้วย
อย่างไรก็ตาม คุณเหียนกล่าวว่าอุตสาหกรรมประกันภัยในเวียดนามไม่ได้พัฒนาอย่างที่คาดหวังไว้ บุคลากรบางส่วนปฏิบัติตนไม่เหมาะสม ทำลายความไว้วางใจของประชาชน ทำให้หลายคนมองว่าประกันภัยเป็นอุตสาหกรรมที่ "ฉ้อโกง"
เขากล่าวว่าองค์ประกอบหลักของการประกันภัยคือความไว้วางใจ และเมื่อความไว้วางใจลดลง ไม่เพียงแต่รายได้และกำไรของธุรกิจจะลดลงเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบเชิงลบต่อคุณภาพการบริการอีกด้วย
ปัจจุบัน ลูกค้าจำนวนมากไม่พอใจกับการปฏิเสธการจ่ายเงินที่ไม่สมเหตุสมผลของบริษัทประกันภัยบางแห่ง ซึ่งไม่เพียงแต่สร้างความไม่มั่นคงให้กับลูกค้าเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบต่อผู้ที่ทำงานในอุตสาหกรรมนี้ด้วย
คุณเหียน กล่าวว่า เพื่อพัฒนาธุรกิจ ลูกค้าต้องระมัดระวังในการอ่านสัญญา และเข้าใจสิทธิและหน้าที่ของตนเองอย่างชัดเจน ตัวแทนประกันภัยต้องให้คำแนะนำที่โปร่งใสและครบถ้วน ขณะที่ธุรกิจต้องมั่นใจในคุณภาพการบริการและแก้ไขข้อร้องเรียนอย่างเป็นธรรม
เขายังเสนอให้จัดตั้งสมาคมที่เชี่ยวชาญด้านการคุ้มครองสิทธิผู้บริโภคในภาคการเงินและประกันภัย เพื่อให้มีเสียงที่เข้มแข็งและเป็นกลางมากขึ้น สมาคมนี้จำเป็นต้องดำเนินงานอย่างเป็นอิสระเพื่อปกป้องสิทธิของลูกค้าและเสริมสร้างความไว้วางใจในอุตสาหกรรมประกันภัย
นอกจากนี้ หน่วยงานบริหารจัดการจำเป็นต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลการระงับข้อร้องเรียน เสนอให้มีการปรับหรือระงับการดำเนินงานชั่วคราวสำหรับธุรกิจที่ล่าช้าหรือปฏิเสธการชดเชยอย่างไม่สมเหตุสมผล
พร้อมกันนี้ จำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการร้องเรียนและคุณภาพการให้บริการของบริษัทประกันภัยต่อสาธารณะเป็นประจำทุกปี
การแสดงความคิดเห็น (0)