Удосконалення цифрової трансформації в оціночній діяльності медичного страхування

Щодо створення та впровадження інформаційної системи оцінки медичного страхування

У 2017 році Інформаційна система оцінки медичного страхування, початковий дизайн якої відповідав бізнес-вимогам, включала 2 компоненти: портал реєстрації та програмне забезпечення для оцінки медичного страхування.

- Приймальний портал управляється ІТ-центром, який з’єднує дані з 12 380 медичними закладами від комунального до центрального рівня;

- Програмне забезпечення для оцінки медичного страхування забезпечує функції для 11 операцій процесу оцінки.

Удосконалення цифрової трансформації в діяльності з оцінювання медичного страхування Рисунок 1 — Інформаційний портал з оцінки медичного страхування.

З 2018 року по теперішній час Система продовжує розвиватися, доповнюватися та нарощуватися додатковими функціями та можливостями, що сприяють підвищенню ефективності та результативності оціночної роботи медичного страхування, суворому та ефективному контролю фонду медичного страхування, оперативному виявленню та запобіганню зловживанням та спекуляції фонду медичного страхування.

Портал отримання даних скоригував функції видачі тимчасових кодів карток медичного страхування, додавши функцію видачі довідок про відпустку соціального страхування, функцію перевірки логіки даних запитів на оплату, функцію автентифікації електронних даних для медичних оглядів та лікувальних закладів, функцію пошуку інформації про картку медичного страхування за кодом соціального страхування, у додатку VssID, додатку VNEID/CCCD з чіпом, функцію запиту тимчасових кодів на медичні товари.

Програмне забезпечення для оцінки медичного страхування було скориговано та доповнено функціями й формами для розрахунку витрат на медичне страхування у 2020 та 2021 роках, оновлено новими правилами оцінки даних платіжних запитів, правилами контрольних списків, перевірки договорів медичного страхування, повідомлення про результати оцінки та інтеграції цифрових підписів у бізнес-звіти.

Підключення до програмного забезпечення TST для оновлення та відстеження суб'єктів первинної реєстрації на всіх рівнях, підключення даних до централізованого бухгалтерського програмного забезпечення для управління авансами та платежами за медичне страхування в кожному медичному закладі, підключення звітів до програмного забезпечення для оцінки розрахунків для проведення оцінки розрахунків з 2020 року на центральному рівні, функція затвердження тимчасових кодів для медичних товарів для провінційного та центрального рівнів (програмне забезпечення для поточної оцінки має 230 функцій з більш ніж 300 правилами оцінки).

Програмне забезпечення для моніторингу медичного страхування було доповнено додатковими функціями, картами та діаграмами; інтегровано з відображенням карт та діаграм, особливо таблицями розрахунку національних, провінційних та фондів квот медичних оглядів та лікувальних закладів, що допомагає провінційним агентствам соціального страхування чітко розуміти метод розрахунку фонду, національні та регіональні загальні індексні таблиці, зручні для моніторингу та порівняння в кожному населеному пункті.

Програмне забезпечення для управління лікарськими засобами розгорнуто з функціями аналізу використання груп лікарських засобів, активних інгредієнтів та кожного продукту; аналізу ABC/VEN (кореляція між річним споживанням лікарських засобів та вартістю для визначення лікарських засобів, які становлять значну частку Фонду медичного страхування) та DDD (кореляція між річним споживанням лікарських засобів та вартістю для визначення лікарських засобів, які становлять значну частку Фонду медичного страхування); моніторингу використання лікарських засобів у централізованих торгах на національному рівні та місцевих торгах, підтримки розробки планів торгів, моніторингу управління постачанням, використанням та оплатою лікарських засобів на центральному рівні.

Досягнуті результати:

Після введення в експлуатацію Система об’єднала дані між Агентством соціального страхування та майже 13 000 закладів медичного страхування по всій країні, якість з’єднання даних значно покращилася та покращилася.

Шляхом розробки тем оцінювання та впровадження оцінювання відповідно до цих тем, соціальне страхування провінцій стягуватиме до Фонду медичного страхування випадки незаконних виплат.

Інформація регулярно оновлюється та прозоро розкривається в Системі, що допомагає місцевим органам соціального страхування легко та швидко виявляти зміни та події між періодами та місяцями, щоб оперативно координувати дії з медичними закладами щодо контролю ефективного використання коштів Фонду медичного страхування. Багато медичних закладів внесли позитивні зміни у показання до лікування, що сприяло зменшенню непотрібних витрат.

У розробці політики База даних медичного страхування стала основним джерелом інформації для оцінки впливу та коригування політики, розробки нових методів оплати медичного страхування відповідно до квот та діагностичних груп, оцінки та відбору нових препаратів і технологій для пакету медичного страхування.

Вплив цифрової трансформації на оцінку медичного страхування

Для пацієнтів медичного страхування:

Значно скорочуючи час очікування на медичний огляд та лікування, інформація про картки медичного страхування переглядається онлайн та оновлюється безпосередньо в програмному забезпеченні медичного закладу для управління медичним оглядом та лікуванням. Випадки поновлення картки та умови звільнення від співоплати оновлюються негайно, щоб допомогти пацієнтам бути повністю впевненими в медичному огляді та лікуванні під час лікування в лікарні.

Пацієнти можуть шукати інформацію про вартість лікування, використані послуги та прозорість медичного страхування, одночасно посилюючи роль учасників медичного страхування у контролі за використанням коштів медичного страхування.

Для медичних закладів:

Точно та оперативно оновлюйте інформацію на картках медичного страхування, обмежуючи помилки під час створення медичних записів та запитів на виплати медичного страхування.

Відстежуйте історію медичних оглядів та лікування, що зручно для медичного обстеження та постановки діагнозу.

Обмін клінічними результатами та результатами лікування між медичними закладами допомагає зменшити непотрібні повторні призначення ліків.

Запобігти зловживанню картками медичного страхування для медичного обстеження та лікування в багатьох медичних закладах.

Активно контролювати використання коштів на медичне обстеження та лікування у відділенні та проактивно коригувати необґрунтовані витрати.

Для агентств соціального страхування та управлінських агентств:

Фундаментально змінити метод оцінки, підвищити ефективність та результативність оцінки медичного страхування та скоротити час оцінки витрат на лікування медичним страхуванням.

Негайно виявляти незаконні платежі, оперативно координувати дії з медичними закладами для перевірки, коригування та підвищення ефективності контролю за використанням коштів медичного страхування.

Своєчасно виявляти та запобігати ситуаціям спекуляції та зловживанням коштами медичного страхування. Результати автоматичної та проактивної оцінки у 2017 році показали, що 100% електронних записів щодо інформації про учасників медичного страхування, рівнів виплат, прав та встановлених правил щодо умов та рівнів оплати ліків, технічних послуг та медичних товарів контролювалися.

Існує загальнонаціональна централізована база даних зі спеціальною інформацією, яка служить для управління та функціонування Фонду медичного страхування, а також для своєчасної оцінки, рекомендацій щодо коригування та розробки політики медичного страхування.

Витягнуті уроки

Завдяки вищезазначеним досягненням, Служба соціального забезпечення В'єтнаму успішно виконала, раніше, вимогу «До 2018 року завершити інтеграцію ІТ-системи між органами соціального забезпечення та медичними оглядами та лікувальними закладами для покращення адміністративних процедур медичного огляду та лікування, підвищення ефективності оцінки, управління та використання медичних страхових коштів», покладену на Національні збори у пункті 4 статті 2 Постанови Національних зборів № 68/2013/QH13 від 29 листопада 2013 року та Постанови Уряду № 36a/NQ-CP від 14 жовтня 2015 року про електронне урядування.

Удосконалення цифрової трансформації в оціночній діяльності медичного страхування, Рисунок 2 — Покращити цифрову трансформацію в оціночній діяльності медичного страхування.

Для ефективного виконання вказівок Уряду , викладених у Постанові № 50/NQ-CP від 17 квітня 2020 року, а також програм і планів цифрової трансформації соціального забезпечення В'єтнаму, підрозділи, призначені для здійснення цифрової трансформації, повинні проактивно розробляти конкретні програми дій, визначати завдання та ключові рішення для впровадження, такі як:

- Консультувати лідерів галузі щодо впровадження нормативних актів, процесів та інструкцій щодо експертизи та професії у напрямку застосування ІТ;

- Прискорити оцифрування, оновлення та стандартизацію всіх відповідних баз даних;

- Пріоритезація ключових завдань у процесі цифрової трансформації;

- Добре координувати роботу зі спеціалізованими підрозділами для забезпечення ІТ-інфраструктури, безпеки та захисту інформації під час впровадження;

- Навчання, розвиток експертних знань та кваліфікацій, пошук талановитих кадрів для цифрової трансформації;

- Стимулювати інновації, креативність та застосування науки і технологій кожним державним службовцем.

Джерело