اللائحة الجديدة للتأمين الصحي تدخل حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023

ملخص اللوائح الجديدة المتعلقة بالتأمين الصحي، السارية اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023، وفقًا للمرسوم 75/2023/ND-CP. يُرجى من القراء الاطلاع على المقال أدناه.

تدخل اللوائح الجديدة للتأمين الصحي حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023.

لائحة جديدة بشأن حقوق ومسؤوليات المنشآت الطبية في تنفيذ عقود الرعاية الطبية التأمينية الصحية

يتم تعديل حقوق ومسؤوليات مرافق الفحص والعلاج الطبي (HI) في تنفيذ عقد التأمين الصحي BHYT المنصوص عليه في المادة 21 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:

(1) حقوق المرافق الطبية:

- ممارسة الحقوق المنصوص عليها في المادة 42 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008 وأحكام قانون الفحص والعلاج الطبي؛

- تزويدهم بالمعلومات في الوقت المناسب عندما يكتشف نظام معلومات تقييم التأمين الصحي زيادة في تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي أعلى من متوسط ​​تكلفة مرافق الفحص الطبي والعلاج من نفس الفئة ونفس المستوى ونفس التخصص لمراجعتها والتحقق منها وتنفيذ حلول التعديل المناسبة على الفور.

(2) مسؤوليات المرافق الطبية:

- القيام بالمهام المنصوص عليها في المادة 43 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008 والمهام المنصوص عليها في القانون بشأن الفحص الطبي والعلاج؛

- الالتزام بأحكام قانون الفحص والعلاج الطبي والتعليمات المهنية لوزارة الصحة والأحكام القانونية ذات الصلة بالشراء والمناقصات لضمان توفير الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية والخدمات الفنية الطبية بالجودة والكفاءة والاقتصاد؛

- إرسال البيانات إلكترونياً لخدمة إدارة التغطية التأمينية الصحية فور انتهاء الكشف الطبي أو انتهاء العلاج الخارجي أو انتهاء العلاج الداخلي للمريض وفقاً للوائح التي يصدرها وزير الصحة؛

- إرسال البيانات الإلكترونية الخاصة بتكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لطلبات الدفع خلال 07 أيام عمل من تاريخ انتهاء الفحص الطبي والعلاج للمريض وفقاً للوائح وزير الصحة.

- إنشاء نظام البنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات، وتحديث وتطوير نظام برمجيات إدارة المستشفيات بما يتوافق مع الأنظمة القانونية المتعلقة بمعايير إدخال البيانات، ومعايير إخراج البيانات، واستخراج البيانات ونقلها إلكترونياً، والتحول الرقمي والمعاملات الإلكترونية في المجال الطبي؛

- مراجعة وإصدار الإجراءات والتعليمات المهنية في علاج التأمين الصحي، والإجراءات اللازمة لمنع الاستغلال والاستغلال المالي لأموال التأمين الصحي وفقاً للصلاحيات المخولة؛ وتنظيم التفتيش والمراجعة لدفع تكاليف علاج التأمين الصحي وفقاً للأنظمة القانونية؛ والكشف بشكل استباقي ومراجعة والتحقق من ارتفاع تكاليف علاج التأمين الصحي في المرافق وفقاً لتوصيات وتحذيرات هيئات التأمين الاجتماعي وإجراء التعديلات المناسبة.

تعديل مبدأ دفع تكاليف التأمين الصحي وفقاً لأسعار الخدمات

يتم تعديل اللوائح الجديدة بشأن مبادئ دفع تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي وفقًا لأسعار الخدمات الواردة في الفقرة 3 من المادة 24 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:

- يتم دفع تكلفة خدمات الفحص الطبي وتكلفة أيام الإقامة في المستشفى وتكلفة الخدمات الفنية والفحوصات المستخدمة للمرضى في نطاق المزايا ومستوى الاستفادة من التأمين الصحي وفقًا للكمية الفعلية المستخدمة للمرضى والسعر وفقًا للأنظمة السارية؛

- يتم دفع قيمة الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية غير المشمولة في سعر خدمات التأمين الصحي أو المستخدمة في الخدمات الفنية التي لم تصدر لها أسعار تأمين صحي وتم استخدامها للمرضى في نطاق منافع ومستوى منافع المشتركين في التأمين الصحي وفقاً للكمية الفعلية المستخدمة وسعر الشراء وفقاً لأحكام قانون المزايدة.

- يتم دفع تكاليف الدم ومشتقاته حسب تعليمات وزير الصحة.

لائحة جديدة للتخطيط المالي وتسوية صندوق التأمين الصحي

يتم تعديل اللائحة الخاصة بالتخطيط المالي وتسوية صندوق التأمين الصحي في المادة 36 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:

(أ) يُعدّ الضمان الاجتماعي الفيتنامي سنويًا خطة مالية لتحصيل وصرف أموال صندوق التأمين الصحي، وتكاليف إدارته، واستثمار الأموال المعطلة مؤقتًا. وتتولى وزارة المالية رئاسة هذه الخطة المالية والتنسيق معها لمراجعتها وتلخيصها، ورفعها إلى رئيس الوزراء لإقرارها.

(ii) إعداد وتخصيص الميزانية اللازمة لنفقات الفحص والعلاج للتأمين الصحي وإخطار المبلغ المتوقع لنفقات الفحص والعلاج للتأمين الصحي:

يُعِدّ الضمان الاجتماعي الفيتنامي ميزانية نفقات التأمين الصحي للسنة التالية (بما في ذلك ميزانية وزارة الدفاع الوطني للتأمين الاجتماعي والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي) ويُرسلها إلى وزارة المالية قبل 30 أغسطس من كل عام. وتتولى وزارة المالية رئاسة لجنة إعداد ميزانية نفقات التأمين الصحي من الإيرادات المُقدّرة وصندوق الاحتياطي للضمان الاجتماعي الفيتنامي، بالتنسيق مع وزارة الصحة، وتقديمها إلى رئيس الوزراء.

- بناءً على الميزانية المخصصة من قبل رئيس الوزراء، تقوم مؤسسة الضمان الاجتماعي في فيتنام بتخصيص ميزانية نفقات التأمين الصحي لوزارة الدفاع الوطني والضمان الاجتماعي والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي والضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية في حدود 90٪ من ميزانية إيرادات التأمين الصحي الوطني؛

بناءً على طلب منشأة الفحص والعلاج الطبي، تُخطر التأمينات الاجتماعية في المحافظات والمدن المركزية المنشأة بالمبلغ التقديري لنفقات الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي (لا يُطبق هذا كأساس للدفع المسبق، ودفع، وتسوية تكاليف الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي للمنشأة في حالة تجاوز المبلغ التقديري). في حال وجود مبلغ تقديري للنفقات في منشأة الفحص والعلاج الطبي خلال العام يزيد أو ينقص مقارنةً بالمبلغ المُبلغ عنه، تُرسل المنشأة وثيقة مكتوبة إلى التأمينات الاجتماعية في المحافظة أو المدينة المركزية قبل 15 أكتوبر من كل عام للتلخيص والتعديل في حدود الميزانية المخصصة من قِبل التأمينات الاجتماعية في المحافظة أو المدينة المركزية؛

- في حالة زيادة أو نقصان إجمالي تقديرات نفقات التأمين الصحي لمرافق الرعاية الصحية، وتقديرات نفقات التأمين الصحي الفعلية لوزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للأمن العام الشعبي في العام مقارنة بالتقدير المخصص من قبل الضمان الاجتماعي في فيتنام والتأمين الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، يجب على وزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للأمن العام الشعبي تجميعها وإرسالها إلى الضمان الاجتماعي في فيتنام قبل 30 أكتوبر من كل عام للنظر فيها وتعديلها بين المقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية ووزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للأمن العام الشعبي.

تقوم مؤسسة الضمان الاجتماعي في فيتنام بتلخيص ودراسة تعديل تقديرات نفقات التأمين الصحي بين الضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، والضمان الاجتماعي لوزارة الدفاع الوطني، والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي ضمن الميزانية المخصصة من قبل رئيس الوزراء قبل 15 نوفمبر من كل عام لتكون بمثابة أساس لتعديل تقديرات نفقات التأمين الصحي لمرافق الرعاية الصحية.

(ثالثًا) استكمال تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لمرافق الفحص الطبي والعلاج في حالة تجاوز نفقات الفحص الطبي والعلاج الفعلية للتأمين الصحي في عام مرفق الفحص الطبي والعلاج بعد تقييمها من قبل وكالة الضمان الاجتماعي النفقات المتوقعة (بما في ذلك العدد المبلغ عنه في بداية العام والعدد المعدل خلال العام) وتجاوز نفقات الفحص الطبي والعلاج المقدرة للتأمين الصحي التي حددها الضمان الاجتماعي في فيتنام على النحو التالي:

- تتولى هيئة التأمينات الاجتماعية في المحافظات والمدن المركزية رئاسة وتنسيق وزارة الصحة ومراكز الفحص والعلاج الطبي لمراجعة وتحديد تكاليف الفحص والعلاج الطبي التأمينية التي تزيد عن المبلغ المتوقع دفعه واستكمال ميزانية مراكز الفحص والعلاج الطبي.

- في حالة عدم كفاية الميزانية المخصصة من قبل الضمان الاجتماعي في فيتنام لتكملة ميزانية مرافق الفحص والعلاج الطبي، فإن الضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، والضمان الاجتماعي لوزارة الدفاع الوطني، والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي، سوف يقوموا بتجميعها وإرسالها إلى الضمان الاجتماعي في فيتنام للنظر فيها وتكملة ميزانية الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي.

(iv) في حالة تجاوز إجمالي تسوية مدفوعات التأمين الصحي الفعلية في العام التقدير الذي حدده رئيس الوزراء، يجب على الضمان الاجتماعي في فيتنام استكمال صندوق مدفوعات التأمين الصحي لدفع تكاليف مرافق التأمين الصحي من صندوق الاحتياطي وإعداد تقرير لإرساله إلى مجلس إدارة الضمان الاجتماعي ووزارة المالية ووزارة الصحة ورئيس الوزراء.

في حالة عدم كفاية احتياطي التأمين الصحي لتكملة تكاليف الفحص الطبي والعلاج للمحافظات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، يجب على وزارة التأمينات الاجتماعية للدفاع الوطني، والتأمينات الاجتماعية للأمن العام الشعبي، والهيئات التنفيذية الالتزام بأحكام الفقرة 3، المادة 35 من المرسوم 146/2018/ND-CP.

(v) يتم سداد مقدم ودفع وتسوية تكاليف الكشف الطبي والعلاج التأميني لمؤسسات الكشف الطبي والعلاج ربع سنويًا وفقًا لأحكام البندين 1 و2 من المادة 32 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008.

(السادس) كل عام، قبل الأول من أكتوبر، تكون هيئة الضمان الاجتماعي في فيتنام مسؤولة عن تجميع وإعداد تقرير عن تسوية صندوق التأمين الصحي للسنة السابقة وفقًا لأحكام المادة 32 من قانون التأمين الصحي لعام 2008.

تعديل اللوائح المتعلقة بالمسؤوليات لتوجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP

البند 10، المادة 1 من المرسوم 75/2023/ND-CP يعدل الأحكام الواردة في عدد من بنود المادة 42 من المرسوم 146/2018/ND-CP التي تنظم مسؤولية توجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP.

وعليه فإن اللوائح الخاصة بمسؤولية توجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP بعد التعديل هي كما يلي:

(أ) تتولى وزارة الصحة ما يلي:

- التوجيه بشأن تنفيذ المواد والأحكام المنصوص عليها في المرسوم 146/2018/ND-CP؛

- رئاسة والتنسيق مع الوزارات والهيئات ذات الصلة لمتابعة تنفيذ السياسات والقوانين المتعلقة بالتأمين الصحي؛

- إرشادات بشأن تقييم شروط توقيع عقود الفحص الطبي الأولي والعلاج لمنشآت التأمين الصحي؛

- إصدار مجموعة من الرموز المشتركة للاستخدام الموحد على مستوى الدولة، وتشمل: الخدمات الفنية الطبية، والأدوية الحديثة، والأدوية التقليدية، والمستلزمات والمعدات الطبية، والدم ومنتجات الدم، وأمراض الطب التقليدي، ورموز تشخيص الأمراض وفقاً للتصنيف الدولي للأمراض (ICD)، ورموز المرافق الطبية والرموز التي تلبي متطلبات الإدارة؛

- مرافق الفحص والعلاج الطبي المباشر لتعزيز تطبيق تكنولوجيا المعلومات في الفحص والعلاج الطبي؛ وتحديث المعلومات المتعلقة بالفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي بسرعة ودقة وكاملة ونقل البيانات إلى نظام استقبال بيانات الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي التابع لوزارة الصحة ونظام معلومات التقييم التابع للضمان الاجتماعي في فيتنام لخدمة إدارة التأمين الصحي وتقييم ودفع تكاليف الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي؛

- اللائحة الخاصة بتطبيق تكنولوجيا المعلومات في الفحص والعلاج الطبي في ظل التأمين الصحي؛

- اللائحة والتعليمات الخاصة بتنفيذ ربط البيانات بنتائج الفحوصات والتصوير التشخيصي والفحص الوظيفي ومعلومات الفحص الطبي للمرضى المشتركين في التأمين الصحي (معدلة)

- رئاسة والتنسيق مع وزارة المالية والضمان الاجتماعي في فيتنام لإعداد تقرير حكومي لتقديمه إلى الجمعية الوطنية بشأن تنفيذ سياسات وأنظمة التأمين الصحي، بما في ذلك إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي على أساس دوري أو سنوي أو مخصص.

توجيه مرافق الفحص والعلاج الطبي المباشر ووحدات الشراء المركزية لتطبيق لوائح الشراء والمناقصات بدقة لضمان توريد الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية في الوقت المناسب ضمن نطاق استحقاقات المشتركين في التأمين الصحي، وتحسين ممارسات الادخار، ومكافحة الهدر. توجيه مرافق الفحص والعلاج الطبي المباشر للامتثال للوائح القانونية المتعلقة بالفحص والعلاج الطبي، والتعليمات المهنية الصادرة عن وزارة الصحة؛ واللوائح القانونية المتعلقة بتقديم الخدمات التقنية الطبية لضمان الجودة والكفاءة والتوفير. مراجعة وتحديث قوائم وشروط ونطاق وأسعار الأدوية والمستلزمات والخدمات التقنية والسلع ضمن نطاق مدفوعات صندوق التأمين الصحي، وفقًا للمتطلبات العملية، لضمان فعالية إدارة الصندوق واستخدامه (إضافة جديدة).

(ب) تتولى وزارة المالية ما يلي:

- موازنة وترتيب الموازنة المركزية لدعم المحليات التي لم تتمكن من موازنة موازناتها بما يضمن توفير الموارد اللازمة لتنفيذ سياسات التأمين الصحي وفقاً لأحكام قانون الموازنة العامة للدولة؛

- تقديم تقرير إلى الحكومة عن إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي دوريا كل سنة أو فجأة بناء على طلب الحكومة؛

- إعداد تقرير سنوي عن إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي وإرساله إلى وزارة الصحة لإقراره وفقاً للأنظمة؛

(ج) تتولى وزارة الدفاع الوطني ووزارة الأمن العام مسؤولية توجيه تنفيذ التأمين الصحي للجهات الخاضعة لإدارة وزارة الدفاع الوطني ووزارة الأمن العام وفقاً لأحكام الفقرة 1، المادة 1؛ والفقرتين 13 و15، المادة 3؛ والفقرة 3، المادة 4 والمادة 6 من المرسوم 146/2018/ND-CP.

(د) تتولى وزارة العمل والمعاقين والشؤون الاجتماعية ما يلي:

- البحث وتطوير معايير لتحديد الأسر العاملة في الزراعة والغابات وصيد الأسماك وإنتاج الملح ذات مستوى المعيشة المتوسط ​​المناسب للوضع الاجتماعي والاقتصادي في كل فترة، ورفعها إلى رئيس مجلس الوزراء لإصدارها؛

- تعليمات إعداد قائمة بالمواضيع المحددة في البنود 3، 5، النقطة (أ)، البنود 9، 11، 12، 16 و17، المادة 3، البنود 1، 2 و4، المادة 4 من المرسوم 146/2018/ND-CP.

(د) الضمان الاجتماعي في فيتنام:

- توجيه أجهزة التأمينات الاجتماعية بكافة مستوياتها بالتعاقد مع المنشآت الطبية المؤهلة وفقاً لأحكام هذا المرسوم؛

- توجيه هيئات التأمينات الاجتماعية في المحافظات والمدن بالتنسيق مع وزارة الصحة ووزارة المالية ومؤسسات التأمين الصحي في المنطقة والمناطق المجاورة والهيئات ذات الصلة لحل المشاكل التي تنشأ في حدود اختصاصها أو التوصية للجهات المختصة بالنظر فيها ومعالجتها على وجه السرعة؛

- توجيه التأمينات الاجتماعية على كافة المستويات لتوفير النماذج والتعليمات للجان الشعبية على مستوى البلدية في إعداد قوائم وإدارة قوائم المشاركين في التأمين الصحي حسب الأسرة؛

- استكمال منظومة تكنولوجيا المعلومات لتلبية متطلبات استقبال وتقييم والاستجابة السريعة لمنشآت الرعاية الصحية بشأن بيانات التأمين الصحي؛ وضمان دقة وسلامة وسرية المعلومات وحقوق الأطراف ذات الصلة؛ ومراجعة وكشف وإرسال المعلومات التحذيرية على الفور إلى منشآت الرعاية الصحية بشأن تكاليف التأمين الصحي التي تزيد عن متوسط ​​تكلفة منشآت الرعاية الصحية من نفس الفئة ونفس المسار ونفس التخصص (منقحة)؛

- إعداد التقارير الدورية أو السنوية أو المفاجئة بناء على طلب أجهزة إدارة الدولة عن تنفيذ أنظمة وسياسات التأمين الصحي، وجمع أموال التأمين الصحي وإنفاقها وإدارتها واستخدامها وإرسالها إلى وزارة الصحة ووزارة المالية لإعدادها وفقا لأحكام هذا المرسوم؛

- تضمن اللوائح المتعلقة بسلطة توقيع عقود التأمين الصحي بين وكالات التأمين الاجتماعي ومرافق الرعاية الصحية الامتثال لوظائف ومهام وصلاحيات والهيكل التنظيمي للضمان الاجتماعي في فيتنام؛

- يجب على هيئة التأمينات الاجتماعية إصدار بطاقات التأمين الصحي الإلكترونية للمشتركين في التأمين الصحي في موعد أقصاه 1 يناير 2020.

(هـ) تتولى اللجان الشعبية في المحافظات والمدن المركزية تقديم طلبات إلى مجالس الشعب من ذات المستوى لضمان تمويل اشتراكات التأمين الصحي للجهات التي تتلقى اشتراكات في الموازنة العامة للدولة ودعم اشتراكات التأمين الصحي وفقاً للأنظمة المعمول بها.

فيما يلي لوائح جديدة مهمة بشأن التأمين الصحي والتي ستدخل حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023. راجع اللوائح الأكثر تفصيلاً في المرسوم 75/2023/ND-CP.

مصدر: https://baoquocte.vn/quy-dinh-moi-ve-bhyt-co-hieu-luc-tu-ngay-03122023-251858.html