Seguro de pago directo de medicamentos: ¿dificulta las cosas para los pacientes?

La gente compra medicamentos en la farmacia del hospital - Foto: NAM TRAN

Para recibir el reembolso del seguro de salud , el asegurado debe presentar una receta válida o una orden de suministros médicos emitida por un médico a la agencia de seguro social como prueba.

Se pensaba que sería beneficioso para los pacientes, pero en realidad muchas condiciones de pago y regulaciones de documentos hacen que la gente se pregunte: ¿se puede implementar?

Tengo seguro médico pero aún así pago de mi bolsillo

Debido a la escasez de medicamentos y suministros médicos en los centros de salud, y a pesar de que el Ministerio de Salud ha declarado reiteradamente que "los hospitales son responsables cuando hay escasez de medicamentos y suministros para la evaluación y el tratamiento de los pacientes", ningún hospital se ha hecho cargo de este problema. Las personas tienen seguro médico, pero sus derechos al buscar tratamiento médico no están garantizados.

No hace mucho tiempo, la Sra. Hoan (60 años, provincia de Phu Tho) descubrió que tenía un tumor en el mediastino y fue programada para una cirugía en un hospital de Hanoi .

Antes de la cirugía, el médico compartió con la familia de la Sra. Hoan las dificultades que enfrentaba el hospital para comprar medicamentos y suministros y les indicó que compraran en el exterior algunos medicamentos y suministros utilizados en la cirugía.

Como pacientes que esperaban un tratamiento temprano, cuando el médico sugirió comprar los suministros necesarios, la familia no tuvo más remedio que comprarlos. Si no los compraban, la cirugía no se realizaría; el paciente no tenía otra opción. El costo de los medicamentos y los suministros para la cirugía solo ascendió a entre 6 y 7 millones de dongs, confesó la Sra. Hoan.

El Sr. NVG (65 años, provincia de Tay Ninh) padece complicaciones cardíacas por diabetes y todos los meses tiene que viajar en autobús a Ciudad Ho Chi Minh para hacerse chequeos y comprar medicamentos. Recientemente, al ir al médico, le diagnosticaron síntomas de insuficiencia renal y tuvo que tomar medicamentos recetados y comprarlos en el exterior.

Desde hace muchos meses, el Sr. G. ha tenido que pagar entre uno y dos millones de dongs adicionales por medicamentos cada mes. "Debido a mi edad, tener que pagar gastos hospitalarios adicionales cada mes supondrá una gran presión para la situación financiera de mi familia", dijo el Sr. G. El dinero para medicamentos y suministros que las personas deberían haber recibido por participar en el seguro médico debe pagarse de su bolsillo, y su compra requiere más esfuerzo.

El seguro paga, pero ¿qué menos molestias trae?

Recientemente, el Ministerio de Salud emitió la Circular 22, que regula el pago directo de medicamentos y equipos médicos a las personas con tarjeta sanitaria que acuden a exámenes y tratamientos médicos. Esta circular se considera una solución para garantizar los derechos de los asegurados cuando los hospitales carecen de medicamentos.

Esta Circular también estipula claramente que los medicamentos y suministros que se pagan solo pertenecen a la lista de medicamentos raros y equipos médicos de tipo C o D. Es decir, si el hospital carece de un medicamento, el paciente no recibirá el pago directo por él. Si el medicamento no es raro y aún está en la lista de medicamentos cubiertos por el seguro médico, el paciente deberá comprarlo por su cuenta.

En declaraciones al periódico Tuoi Tre sobre esta regulación, la Sra. Vu Nu Anh, subdirectora del Departamento de Seguro de Salud (Ministerio de Salud), dijo que actualmente la lista de medicamentos raros incluye 442 ingredientes activos y vacunas de un total de más de 1.200 ingredientes activos en la lista de medicamentos y productos biológicos cubiertos por el seguro de salud.

La Sra. Anh afirmó que la política de que los pacientes tengan que acudir al Seguro Social para recibir dinero tras comprar medicamentos no es una política prioritaria para acceder a medicamentos y suministros médicos. Esta es solo una solución temporal en caso de escasez de medicamentos por razones objetivas.

Esta circular solo proporciona orientación para medicamentos poco comunes. El Ministerio de Salud ha desarrollado una estricta política de pago directo y ha enfatizado la responsabilidad de compra del hospital para garantizar el suministro de medicamentos y tratamientos, afirmó.

La Sra. Anh explicó que, para los medicamentos comunes, los hospitales pueden usar ingredientes activos alternativos. Lo más importante es garantizar que el tratamiento siga el protocolo prescrito y no obligar a los pacientes a comprar medicamentos y suministros en otros lugares. En cuanto a los medicamentos poco comunes, estos son fármacos menos disponibles en el mercado y con pocas alternativas.

En casos objetivos, si el hospital no puede comprar debido a problemas de suministro o licitación, y tiene que asignar pacientes para que compren externamente, se les pagará directamente. "Esta política no crea las condiciones para que los centros de examen y tratamiento médico prescriban ampliamente a los pacientes la compra externa", afirmó.

El director del Departamento de Seguro Médico afirmó que, cuando los pacientes acuden a un centro médico, el hospital debe garantizar la disponibilidad de los medicamentos para el tratamiento, evitando que los pacientes tengan que comprarlos, lo cual es más conveniente. En realidad, si los pacientes tienen que comprar los medicamentos ellos mismos y presentar sus propios documentos de pago, esto generará inconvenientes y dificultades.

Muchas deficiencias, no viable

Hablando con Tuoi Tre, un representante de la agencia local del Seguro Social dijo que la Circular 22 del Ministerio de Salud que regula el pago de los costos de medicamentos y equipos médicos para pacientes del seguro de salud, que acaba de emitirse, garantiza los derechos de los pacientes con seguro de salud.

Especialmente después de la pandemia de COVID-19, en muchos hospitales de todo el país se ha producido continuamente escasez de medicamentos y suministros médicos debido a problemas con la licitación.

Pero esta persona también comentó que los requisitos de pago son irrazonables, presentan muchas deficiencias que causan inconvenientes a las personas y son inviables. "La gente gasta dinero en comprar medicamentos y suministros médicos, pero tiene que acudir a la agencia del Seguro Social para realizar los trámites de pago, lo cual requiere mucho tiempo y esfuerzo. El Seguro Social debe evaluar antes de pagar", dijo esta persona.

Sin mencionar la condición de que si el hospital tiene ese ingrediente activo y lo compra fuera, el paciente no recibirá pago. O si el hospital compra el mismo ingrediente activo con un nombre diferente, el paciente tampoco recibirá pago. Incluso si el paciente lo compra a un precio más alto, solo recibirá el pago según el precio ofertado.

“No todos los pacientes tienen dinero, no todos tienen familiares a quienes pedirles que salgan a comprar medicamentos, muchos pacientes son solteros. Sin mencionar la posibilidad de explotación negativa del fondo de seguro médico”, dijo.

Según esta persona, los recursos humanos actuales del seguro social aún son limitados. Al evaluar a la organización para pagar a los empleados, se genera un sistema sobrecargado, ya que debe evaluar cada expediente. Normalmente, con la gran cantidad de pacientes de provincias que acuden en masa a Ciudad Ho Chi Minh, el Seguro Social de Ciudad Ho Chi Minh debe evaluar los expedientes de todo el país.

¿El hospital no puede comprar, debe pagar por los pacientes?

La gente tiene que comprar medicamentos y suministros desde afuera cuando los hospitales carecen de medicamentos y suministros - Ilustración: DUONG LIEU

La Sra. Vu Nu Anh dijo que recientemente han surgido muchos documentos sobre políticas relacionadas con la licitación y compra de medicamentos para ayudar a los hospitales a comprar de acuerdo con las regulaciones, garantizando así medicamentos y suministros de tratamiento para los pacientes.

Las suspensiones de medicamentos por problemas de suministro o factores objetivos son muy poco frecuentes y afectan solo a un número muy reducido de fármacos. La mayoría de los desabastecimientos se deben a factores subjetivos, como la falta de previsión adecuada de los suministros por parte de los hospitales o la organización inadecuada de los procesos de licitación. Incluso hay casos en los que hospitales que debían haber presentado ofertas en junio no lo hicieron hasta agosto, lo que provocó interrupciones en el suministro, afirmó la Sra. Anh.

Coincidiendo con la opinión del Departamento de Seguro de Salud, un médico que trabaja en un hospital de Hanoi también afirmó que los hospitales deben intentar por todos los medios garantizar suficientes medicamentos y suministros médicos para los pacientes.

Los pacientes y sus familias no saben dónde comprar los medicamentos cuando el hospital solo los obtiene mediante un proceso de licitación que dura seis meses. Además, los pacientes tienen que pagar por adelantado, encontrar una fuente con la documentación completa y las facturas, y luego acudir a la Seguridad Social para obtener el reembolso. Si no reciben el reembolso, es un gran problema y un desperdicio de dinero. Sobre todo, la calidad de los medicamentos no está garantizada, dijo este médico.

Los representantes de las agencias locales de seguro social también sugirieron que sería mejor que los hospitales reembolsaran directamente a los pacientes cubiertos por el seguro de salud los medicamentos y suministros, tal vez a través de transferencias de medicamentos entre hospitales.

El problema restante es que los seguros médicos y los hospitales deben lidiar con la escasez de medicamentos debido a las licitaciones. "Esta es solo una solución temporal; la raíz del problema es que los hospitales deben licitar y adquirir suficientes medicamentos y suministros médicos de acuerdo con la Ley de Exámenes y Tratamientos Médicos", afirmó.

Para garantizar los derechos de quienes participan en el seguro de salud y tienen que comprar medicamentos y suministros por sí mismos, la Sra. Anh dijo que la Ley de Seguro de Salud enmendada propone otra solución: el pago directo a los centros de atención de salud.

Con esta normativa, los pacientes ya no tienen que presentar sus propios documentos a la Seguridad Social, sino que solo deben enviarlos para comprar medicamentos y suministros al hospital, que debe cubrir los gastos que el paciente deba adquirir. Si se aprueba la ley, el Ministerio de Salud seguirá modificando la circular guía.

Fuente: https://tuoitre.vn/bao-hiem-tra-tien-thuoc-truc-tiep-day-kho-cho-nguoi-benh-20241025075905811.htm