Cómo evitar la lentitud en las indemnizaciones de seguros - Parte 3: Los agentes empapan los expedientes, los clientes esperan con cansancio

Cuando la familia decidió presentar una reclamación al seguro para su esposa postrada en cama, se sorprendieron al descubrir que el agente de seguros había estado reteniendo el expediente del reclamo durante cinco años sin enviarlo a la compañía.

El paciente estuvo acompañado por familiares para someterse a un procedimiento de evaluación de salud, luego de sufrir un derrame cerebral y parálisis durante muchos años - Foto: BONG MAI

Tras no recibir ninguna indemnización del seguro por la parálisis de su esposa y su incapacidad para permanecer en cama, la familia decidió presentar una reclamación en su nombre tras consultar con un profesional. Se sorprendieron al descubrir que el agente de seguros había retenido el expediente de la reclamación durante cinco años sin presentárselo a la compañía.

Vale la pena señalar que durante el período de 5 años en que el cliente está postrado en cama, sus familiares aún tienen que pagar las primas de seguro normales.

Cuando se revisó el reclamo del seguro, la compañía de seguros se negó a reembolsar las primas que la familia del cliente había pagado durante los últimos cinco años.

El agente conservó los registros de la compañía de seguros durante 5 años sin presentarlos.

Temprano en la mañana, en medio de la multitud en el Hospital Nguyen Trai (Distrito 5, Ciudad Ho Chi Minh), el Sr. Hong sostenía una pila de registros médicos, mientras su esposa era empujada en silla de ruedas por su nuera, mientras preguntaban sobre los procedimientos para evaluar su porcentaje de discapacidad.

Después de que su esposa fue al médico, el Sr. Hong nos contó que su esposa sufrió un derrame cerebral hace cinco años. Está paralizada del lado izquierdo del cuerpo, postrada en cama, con pérdida de memoria, asimetría facial y niveles altos de azúcar en la sangre.

En ese momento, la familia informó del estado del paciente a un agente de seguros llamado Hoang Anh. Este agente visitó al paciente y tomó nota de todos sus antecedentes médicos. Tiempo después, el agente les informó que el paciente había sufrido un derrame cerebral y no tenía derecho a recibir una indemnización.

Tras años de sufrir injusticias, y con la ayuda de un profesional, el Sr. Hong decidió recientemente presentar una demanda de indemnización para su esposa. Fue entonces cuando se sorprendió al enterarse de que la agencia había retenido el expediente del caso durante cinco años sin entregárselo a la empresa.

Según datos recogidos por los periodistas, durante una conversación con el agente de seguros, el Sr. Hong cuestionó por qué el agente no presentó los registros médicos de su esposa a la compañía de seguros cuando ella enfermó por primera vez, a pesar de haberlos recogido él mismo.

El agente explicó: "Porque lo envié, pero el suyo no incluía cobertura por enfermedades graves (...), así que no hicimos el pago. Eso significa que solo incluía la cobertura 'Tranquilidad de por vida'". La conversación terminó porque el agente dijo que estaban fuera y que volverían a llamar más tarde.

En otro intercambio, él y su hija también preguntaron por qué no se enviaban los historiales médicos del cliente a la empresa. El agente dio varias razones, como ya se había investigado y preguntado anteriormente, incluyendo que el cliente no había adquirido productos complementarios, como un seguro médico.

"Siguen exigiendo cosas una y otra vez, exigiendo todo tipo de exámenes médicos", dijo el agente de seguros, y luego añadió: "Si yo pudiera, lo habría hecho por usted; es dinero de la compañía". El vendedor de seguros añadió: "Ya hemos tenido muchos casos así aquí".

Los clientes enfrentan dificultades a la hora de reclamar el seguro.

Según el vendedor de seguros, "Solo me hago responsable cuando ocurre un riesgo y no recibo el dinero". Luego, puso como ejemplo el caso de un cliente fallecido y su familia recibió rápidamente la indemnización del seguro. "Hemos vivido juntos desde entonces", afirmó el vendedor, enfatizando su relación e instando al Sr. Hong y a su familia a confiar en él.

La vendedora de seguros y su esposa son amigas; no tienen muchos conocimientos ni experiencia. No tuve más remedio que aceptar lo que dijo la vendedora, pero me sentí muy resentido. Al estar postrado en cama por la enfermedad, no solo no recibo ninguna compensación, sino que además tengo que seguir pagando las primas del seguro. ¿Cómo puedo soportarlo? ¡Estoy furioso!, dijo el Sr. Hong enojado.

Tras años de tratamiento, la suerte llegó a principios de 2024, cuando su esposa se recuperó gradualmente y su rostro se volvió algo más alerta. Sin embargo, seguía débil, necesitaba silla de ruedas, pañales para orinar y se olvidaba con frecuencia de sus seres queridos.

Tras la publicación del periódico Tuoi Tre sobre el incidente, la Compañía de Seguros Prudential emitió una carta de recomendación para que el Sr. Hong llevara a su esposa a un examen médico. A finales de noviembre de 2024, cinco años después del incidente, la agencia de exámenes médicos determinó que el cliente sufría un 82% de lesiones corporales, lo que le permitía recibir la prestación por incapacidad total permanente.

En respuesta al periódico Tuoi Tre a mediados de diciembre de 2024, Prudential afirmó que, basándose en los resultados de la evaluación médica, la empresa había acordado pagar al cliente el beneficio por discapacidad total y permanente (100 millones de VND).

En una conversación reciente, el agente de seguros afirmó que considera a la esposa del Sr. Hong como su "hermana mayor" y que su relación es tan cercana como la de parientes consanguíneos.

La persona admitió: "Mi error fue no presentar el historial médico. Me equivoqué y lo reconozco". El agente de seguros expresó su deseo de una resolución rápida y pacífica, con la esperanza de tener un respiro para poder celebrar el Tet (Año Nuevo Lunar), ya que las constantes llamadas de la aseguradora obstaculizarían su negocio.

Respecto a la queja de que un agente de seguros recibió documentos hace cinco años pero no los entregó a la compañía, afectando los derechos de los clientes, Prudential respondió al periódico Tuoi Tre : "La compañía ha recibido la queja y los departamentos pertinentes se están coordinando para resolverla, con el lema de poner al cliente primero y en cumplimiento de la ley".

El Sr. Hong está realizando los trámites para reclamar los beneficios del seguro para su esposa, quien sufrió un derrame cerebral y ha estado paralizada durante muchos años. - Foto: BONG MAI

La empresa es responsable cuando el distribuidor comete un error.

De acuerdo con el artículo 128 de la Ley de Negocios de Seguros de 2022, si un agente viola el contrato, causando daño a los derechos e intereses legítimos del cliente, la compañía de seguros sigue siendo responsable de cumplir con sus obligaciones según lo acordado en el contrato de seguro concertado y celebrado por el agente.

De acuerdo con el artículo 129, el agente es responsable de reembolsar a la compañía de seguros cualquier cantidad que la compañía haya pagado a los clientes debido a la mala conducta del agente.

En el caso de un paciente con parálisis prolongada, la compañía de seguros exige pruebas adicionales.

Cinco años después del incidente, Prudential decidió oficialmente pagar beneficios de seguro por 100 millones de VND a la esposa del Sr. Hong (Ciudad Ho Chi Minh).

Sin embargo, el cliente también solicitó a la compañía que le reembolsara 50 millones de VND en primas de seguro pagadas durante los últimos 5 años, junto con los intereses acumulados, porque el cliente sufrió un derrame cerebral a mediados de 2019.

Respecto a este tema de reembolso, Prudential indicó que durante la discusión, el cliente y su familia explicaron que el cliente había estado severamente paralizado (postrado en cama) desde 2019.

Sin embargo, hasta la fecha, aparte de los resultados de la evaluación (para la cual se ha tomado la decisión de pago antes mencionada), Prudential solo ha recibido un resumen del historial médico extraído el 7 de junio de 2019, que no describe el alcance de las lesiones del cliente al momento del alta: el grado de parálisis o el porcentaje de discapacidad.

Por lo tanto, la compañía notificará al cliente sobre la revisión de la reclamación/solicitud después de que este presente su historial médico detallado del Hospital Thong Nhat en 2019. Además, la compañía se esforzará por recopilar información más detallada del historial médico sobre las lesiones del cliente para una evaluación más exhaustiva y garantizar la protección de sus derechos legítimos, de acuerdo con los principios de pago de beneficios del seguro.

Con base en el resumen del historial médico (con fecha del 7 de junio de 2019) recibido por el reportero, en la sección que resume el proceso de la enfermedad y la evolución clínica, el hospital registró: Una paciente de 64 años fue ingresada al hospital debido a una debilidad repentina en un lado del cuerpo acompañada de dificultad para hablar, hemiplejía del lado izquierdo, asimetría facial y niveles altos y fluctuantes de azúcar en sangre.

Resumen de resultados de pruebas paraclínicas con valor diagnóstico: infarto del ventrículo derecho, oclusión del segmento A2 de la arteria cerebral anterior derecha. Plan de tratamiento: revisión de seguimiento al finalizar la medicación, fisioterapia.

El agente quiere reembolsar las primas del seguro de su bolsillo.

En una conversación reciente, la hija del cliente cuestionó si la razón por la que la compañía no le reembolsó la tarifa (50 millones de VND, pagados porque su madre sufrió un derrame cerebral y quedó paralizada, sin incluir los intereses) fue porque el agente le dijo a la compañía que su madre gozaba de buena salud.

La hija enfatizó que su madre llevaba varios años paralizada y que, tras un largo tratamiento, "apenas ahora se siente un poco mejor". El agente de seguros explicó que la razón por la que la compañía no le había reembolsado las primas pagadas durante los últimos cinco años se debía a una cláusula del contrato, no a las palabras de la hija.

En diciembre de 2024, el agente de seguros expresó su deseo de indemnizar, lo que significaba que pagaría 50 millones de VND de su propio bolsillo. Sin embargo, la familia del Sr. Hong no quería recibir el dinero de fuentes externas; solo quería seguir el procedimiento oficial, que consiste en recibir el dinero directamente de la compañía.

Fuente: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm